Questions à maîtriser pour l’exposé

« Spondyloarthropathies séronégatives »

Réponds à voix haute sans regarder, puis vérifie. Les ⭐ tombent presque à coup sûr.

A. Le groupe

A1. ⭐⭐ Que signifie « séronégatif » ?

Facteur rhumatoïde négatif. C’est ce qui donne son nom au groupe et le sépare de la polyarthrite rhumatoïde.

A2. ⭐ Quel est le terrain typique ?

Un homme de moins de 40 ans.

A3. ⭐⭐ Citez les cinq caractéristiques communes.

1. Douleurs articulaires avec atteinte de la colonne et des grosses articulations
2. Facteur rhumatoïde négatif
3. Enthésopathie — inflammation aux points d’attache des tendons et ligaments sur l’os
4. Uvéite
5. Association au HLA-B27

A4. ⭐ Qu’est-ce qu’une enthésopathie ?

L’inflammation des enthèses : les points d’insertion des tendons et ligaments sur l’os. C’est la lésion élémentaire du groupe, là où la PR fait une synovite.

A5. ⭐⭐ Les corticoïdes sont-ils efficaces ?

Non. Les corticostéroïdes ne sont pas efficaces pour traiter les spondyloarthropathies séronégatives.

A6. ⭐⭐ Faut-il demander le HLA-B27 pour poser le diagnostic ?

Non. Ce n’est jamais le test initial ni le plus précis : 8 % de la population générale est HLA-B27 positive, donc il n’est pas confirmatoire.

B. Spondylarthrite ankylosante

B1. ⭐⭐ Décrivez le tableau typique.

Un jeune homme avec lombalgie et raideur du dos, la douleur irradiant vers les fesses.

B2. ⭐⭐ Quelle est la caractéristique de la douleur ?

Elle est aggravée au repos et soulagée par l’activité — exactement l’inverse d’une lombalgie mécanique.

B3. ⭐ Que trouve-t-on à l’examen physique ?

Aplatissement de la courbure lombaire normale et diminution de l’expansion thoracique. Avec l’évolution, la colonne devient immobile dans toutes les directions.

B4. ⭐ Où siège l’enthésopathie la plus fréquente ?

Au tendon d’Achille.

B5. ⭐ Citez les manifestations extra-rachidiennes.

Arthrite périphérique transitoire des genoux, hanches et épaules (50 %) · bloc atrioventriculaire (3–5 %) et insuffisance aortique · uvéite.

B6. ⭐ Qu’est-ce que la « colonne en bambou » ?

La fusion des articulations vertébrales par des syndesmophytes pontants. C’est une manifestation tardive.

B7. ⭐⭐ Meilleur test initial et test le plus précis ?

Initial : radiographie de l’articulation sacro-iliaque. Le plus précis : IRM, qui détecte les anomalies plusieurs années avant la radiographie.

B8. Que vaut la VS ?

Élevée dans 85 % des cas.

B9. ⭐ Quel est le traitement ?

Exercice + AINS. En cas d’absence de réponse : anti-TNF (étanercept, adalimumab, infliximab).

C. Arthrite psoriasique

C1. ⭐ Quelle proportion de patients a un psoriasis préalable ?

80 %. Et la maladie articulaire est plus fréquente quand l’atteinte cutanée est sévère.

C2. ⭐⭐ Citez les deux signes caractéristiques.

Les doigts « en saucisse » (dactylite, par enthésopathie) et la ponctuation des ongles (nail pitting), présente chez 10 % des psoriasiques.

C3. ⭐⭐ Que montre la radiographie ?

La déformation « crayon dans une tasse », avec érosions osseuses et destruction irrégulière de l’os. C’est le meilleur test initial.

C4. ⭐⭐ Pourquoi l’acide urique est-il élevé ?

À cause de l’augmentation du renouvellement cutané. ⚠️ Piège : ne pas conclure à une goutte.

C5. ⭐ Donnez l’escalade thérapeutique complète.

1. AINS → 2. méthotrexate (si échec ou maladie sévère) → 3. anti-TNF → 4. anti-IL17 : sécukinumab ou ixékizumab → 5. apremilast (inhibiteur oral de la phosphodiestérase). Ustekinumab (anti-IL12/23) si les anti-TNF échouent.

C6. ⭐ Les corticoïdes sont-ils indiqués ?

Non.

D. Arthrite réactive (syndrome de Reiter)

D1. ⭐⭐ Quelles sont les trois causes déclenchantes ?

Maladies inflammatoires de l’intestin (incidence égale chez les deux sexes) · infections sexuellement transmissibles (bien plus fréquentes chez l’homme) · infections gastro-intestinales à Yersinia, Salmonella, Campylobacter.

D2. ⭐⭐ Énoncez la triade classique.

Douleur articulaire + manifestations oculaires (uvéite, conjonctivite) + anomalies génitales (urétrite, balanite). Moyen mnémotechnique : « ne peut ni voir, ni uriner, ni monter à un arbre ».

D3. ⭐ Quelle lésion cutanée est spécifique ?

La kératodermie blennorragique, qui ressemble à un psoriasis pustuleux.

D4. ⭐⭐ Quel test confirme le diagnostic ?

Aucun. Il n’existe pas de test spécifique : le diagnostic repose sur la triade.

D5. ⭐⭐ Que faut-il faire devant une articulation chaude et gonflée ?

La ponctionner, pour exclure une arthrite septique.

D6. ⭐ Quel est le traitement ?

AINS en première intention → sulfasalazine si absence de réponse → injections de corticoïdes intra-articulaires possiblement utiles.

D7. ⭐⭐ Les antibiotiques guérissent-ils l’arthrite réactive ?

Non. Ils ne la réversent pas une fois la douleur articulaire installée.

E. Questions « pièges » du jury

E1. ⭐⭐ Un homme de 28 ans a une lombalgie depuis 6 mois, pire le matin et au repos, améliorée quand il bouge. Que demandez-vous en premier ?

Une radiographie des sacro-iliaques — pas un HLA-B27, pas une IRM d’emblée.

E2. ⭐ Comment séparer une lombalgie inflammatoire d’une lombalgie mécanique en une question ?

« Est-ce que ça va mieux ou moins bien quand vous bougez ? » Mieux → inflammatoire. Moins bien → mécanique.

E3. ⭐ Un patient psoriasique a une uricémie à 9 mg/dL et des doigts gonflés. Goutte ?

Pas nécessairement. L’arthrite psoriasique élève l’acide urique par renouvellement cutané. Les doigts en saucisse et l’aspect crayon dans une tasse orientent vers le psoriasis. En cas de doute : ponction.

E4. Pourquoi ce groupe s’appelle-t-il « spondylo »-arthropathies ?

Parce que l’atteinte axiale — la colonne vertébrale et les sacro-iliaques — en est la signature, à la différence de la polyarthrite rhumatoïde qui touche les petites articulations périphériques.

E5. Quelle atteinte oculaire est commune aux trois maladies ?

L’uvéite.

E6. ⭐ Quelle complication cardiaque faut-il chercher dans la spondylarthrite ankylosante ?

Le bloc atrioventriculaire (3–5 %) et l’insuffisance aortique.

F. Plan proposé pour l’exposé oral (10 min)

Phrase d’accroche possible :

« Un homme jeune, un dos raide qui va mieux quand il bouge, un facteur rhumatoïde négatif : trois informations, et tout un groupe de maladies s’ouvre. »

Phrase de conclusion possible :

« Retenez l’inverse de tout ce que vous savez sur la polyarthrite rhumatoïde : homme plutôt que femme, colonne plutôt que mains, enthèse plutôt que synoviale, facteur rhumatoïde négatif — et des corticoïdes qui ne servent à rien. »