Cas cliniques d'entraînement

Énoncé Mme D., 39 ans, primigeste, consulte à 33 SA pour céphalées et œdèmes des membres inférieurs et du visage apparus en 48 h. TA = 158/102 mmHg (elle était à 118/70 au 1er trimestre). La bandelette urinaire retrouve une protéinurie ++. Hauteur utérine = 26 cm. L'échographie estime le poids fœtal au 5ᵉ percentile et un index de liquide amniotique (Phelan) à 4 cm.

Énoncé Mme K., 2ᵉ geste, consulte à 37 SA. Le palper abdominal retrouve au fond utérin une masse dure, régulière et arrondie ; l'échographie confirme une présentation du siège décomplété. Bassin cliniquement normal, poids fœtal estimé à 3 100 g, liquide amniotique normal, placenta fundique.

Énoncé Lors de la préparation d'un accouchement, l'interne révise l'anatomie du bassin obstétrical, divisé en trois étages : détroit supérieur, moyen et inférieur.

Énoncé Mme R., 3ᵉ pare, 39 SA, se présente pour des contractions depuis 4 h. Le col est long, postérieur, non modifié au toucher. Elle décrit des contractions irrégulières, peu douloureuses, cédant au repos.

Énoncé Mme T., 39 ans, enceinte de 12 SA. L'échographie mesure une clarté nucale à 4 mm. Le triple test réalisé à 15 SA montre : AFP basse, β-hCG élevée, estriol bas.

Énoncé M. B., 54 ans, obèse, adressé pour une échographie abdominale devant une pesanteur de l'hypochondre droit. L'examen retrouve un foie homogène, brillant, « plus blanc » que le rein droit, mesuré à 16,5 cm ; vésicule à paroi fine, contenu noir.

Énoncé Mme F., 43 ans, consulte pour ménorragies. L'échographie pelvienne (voie sus-pubienne puis endovaginale) retrouve une masse bien limitée, hypoéchogène, au sein du myomètre, déformant la cavité.

Énoncé En stage d'imagerie, on vous demande de justifier vos réglages pour différents examens et d'interpréter le vocabulaire d'échogénicité.

Énoncé Mme L., 31 ans, 34 SA, présente des métrorragies. Deux grands diagnostics s'opposent : le placenta praevia et l'hématome rétroplacentaire (HRP).

Énoncé Mme S., 26 ans, consulte pour un retard de règles et un test de grossesse positif. Il s'agit de sa 1re consultation prénatale.

Énoncé Mme A., 34 ans, IMC élevé, antécédent familial de diabète. À 30 SA, l'échographie retrouve une macrosomie et un excès de liquide amniotique.

Énoncé Mme M., 28 ans, présente une aménorrhée de 7 SA, des douleurs pelviennes latéralisées et des métrorragies brunâtres. β-hCG positif mais l'échographie endovaginale ne retrouve pas de sac gestationnel intra-utérin.

Énoncé Aux urgences, un homme de 62 ans consulte pour un œdème douloureux unilatéral du mollet droit apparu depuis 48 heures. L'interne de garde installe l'échographe et doit choisir le mode d'acquisition permettant d'objectiver la circulation sanguine dans le réseau veineux profond avant d'appeler le sénior.

Énoncé Madame D., 33 ans, G3P2, consulte à 31 SA. Son IMC prégravide est de 32. À l'examen, la hauteur utérine paraît nettement supérieure à celle attendue pour le terme et l'utérus est tendu. L'échographie mesure un index de liquide amniotique (index de Phelan) à 27 cm. La glycémie à jeun n'a pas encore été contrôlée durant cette grossesse.

Énoncé Mme D., 35 ans, 4e geste 3e pare, est admise en salle de travail à 39 SA pour contractions régulières. Le fœtus est en présentation du siège complet confirmée à l'échographie. À l'examen, le col est dilaté à 5 cm ; la poche des eaux se rompt spontanément pendant le toucher vaginal. Immédiatement après, vous percevez au toucher un cordon battant faisant saillie dans le vagin, en avant de la présentation. Le monitoring montre une bradycardie fœtale profonde à 70 bpm persistant plus de 3 minutes.

Énoncé Madame R., 39 ans, primipare, obèse, enceinte de 32 SA, consulte aux urgences pour des céphalées persistantes, des phosphènes et une douleur en barre épigastrique apparues depuis 48 heures. À l'examen : TA = 165/112 mmHg (confirmée deux fois au repos), réflexes ostéo-tendineux vifs, œdèmes des membres inférieurs. La bandelette urinaire montre une protéinurie à 3 croix, confirmée à 6 g/24 h. Biologie : plaquettes 88 000/mm³, ASAT/ALAT élevées, LDH augmentées, schizocytes présents, créatininémie 115 µmol/L. Le rythme cardiaque fœtal est normal.

Énoncé Un étudiant réalise sa première échographie et hésite sur l'interprétation de deux images : une structure brillante suivie d'une zone sombre et une structure noire suivie d'une zone plus claire. Par ailleurs, il s'apprête à passer une sonde endocavitaire et interroge son encadrant sur le choix du gel et de la sonde.

Énoncé Madame P., 28 ans, primigeste, est vue à 34 SA. La hauteur utérine mesurée au ruban métrique est jugée insuffisante pour le terme. L'échographie retrouve un index de liquide amniotique de 4 cm avec un fœtus dont la vitalité est conservée.

Énoncé Mme F., 29 ans, grande multipare (5e geste), porteuse d'une grossesse gémellaire bichoriale, consulte à 34 SA. L'échographie montre le premier jumeau (J1) en présentation céphalique et le second jumeau (J2) en présentation du siège, jambes repliées au niveau des genoux, pieds proches des fesses. Elle vous interroge sur les raisons pour lesquelles l'un de ses fœtus est en siège et sur les risques.

Énoncé Madame L., 24 ans, tabagique (10 cigarettes/jour), enceinte de 29 SA, consulte pour des contractions utérines douloureuses depuis le matin, se rapprochant progressivement à raison d'environ une toutes les 10 minutes. Le toucher vaginal retrouve un col court, mou, centré et partiellement ouvert. La poche des eaux est intacte. La patiente est apyrétique. L'enregistrement cardiotocographique confirme des contractions utérines régulières avec un rythme cardiaque fœtal normal.

Énoncé Une femme de 55 ans est adressée pour un débord hépatique palpé en consultation. L'échographie abdominale mesure le foie à 17 cm sur l'axe crânio-caudal, avec un parenchyme homogène.

Énoncé Madame L., 26 ans, se présente pour sa consultation prénatale. Elle possède deux chats et consomme volontiers de la viande peu cuite. Vous devez établir le bilan prénatal de la visite initiale et discuter du dépistage des infections materno-fœtales, notamment de la toxoplasmose.

Énoncé Une primigeste de 26 ans, à 40 SA en début de travail, présente un fœtus en présentation du sommet. La pelvimétrie clinique et l'imagerie retrouvent un détroit supérieur de forme plutôt triangulaire : le diamètre promonto-rétro-pubien mesure 10,5 cm (normal), mais les diamètres obliques apparaissent rétrécis. Vous devez expliquer à l'interne pourquoi ce bassin, malgré un diamètre antéro-postérieur satisfaisant, peut poser un problème d'engagement.

Énoncé Madame T., 31 ans, enceinte de 27 SA, consulte pour une fièvre à 38,8 °C évoluant depuis 3 jours, accompagnée d'un syndrome pseudo-grippal avec courbatures et de quelques troubles digestifs. Elle ne rapporte pas de signe fonctionnel urinaire net. Il n'y a pas de perte de liquide ni de contractions. Le rythme cardiaque fœtal est normal.

Énoncé Une femme de 48 ans consulte pour fièvre à 38,5 °C, nausées et vomissements après un repas gras, avec un signe de Murphy clinique positif. Une échographie abdominale est réalisée en urgence à la recherche d'un calcul et d'une inflammation vésiculaire.

Énoncé Madame S., 30 ans, IMC prégravide normal (23), est suivie mensuellement. Au 1er trimestre sa TA était à 118/72 mm Hg. À 24 SA, vous relevez une TA à 150/92 mm Hg et un gain pondéral que la patiente juge important par rapport au mois précédent. Vous analysez ses paramètres de surveillance.

Énoncé Mme L., primipare, est en travail depuis plusieurs heures. La dilatation est complète (10 cm) depuis 2 heures, la présentation du sommet est descendue mais stagne à la station 0. Au toucher vaginal, vous notez des épines sciatiques saillantes (proéminentes) et la présentation ne progresse plus malgré des contractions efficaces. La tête est modérément fléchie.

Énoncé Madame D., 28 ans, découvre sa grossesse à 8 SA lors d'une consultation. Elle consomme quotidiennement de l'alcool (environ 3 verres/jour) et fume 15 cigarettes par jour. Elle prend par ailleurs, en automédication, des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour des lombalgies, et son médecin traitant lui avait prescrit auparavant un traitement par isotrétinoïne pour une acné. Elle vous interroge sur les risques pour son enfant.

Énoncé Une femme de 26 ans consulte pour une douleur pelvienne. L'échographie pelvienne retrouve, au niveau de l'ovaire droit, une formation arrondie anéchogène de 4 cm, à paroi fine, sans végétation. Vous devez caractériser cette image et discuter la voie d'abord.

Énoncé Madame M., 24 ans, consulte pour un retard de règles de quelques semaines avec nausées et asthénie ; son cycle est régulier. Le taux de β-hCG est à 1 500 mU/mL. Une échographie est demandée pour confirmer la grossesse, la dater et écarter une localisation anormale.

Énoncé Mme R., 28 ans, 2e geste, se présente à 38 SA pour contractions. À l'examen d'entrée, le palper abdominal (manœuvres de Léopold) retrouve : au fond utérin une masse arrondie, volumineuse, irrégulière et molle ; sur le flanc gauche un plan dur, régulier et ferme ; à la région sus-pubienne un pôle dur, arrondi, régulier qui ne peut plus être mobilisé. La hauteur utérine est à 33 cm.

Énoncé Madame B., 36 ans, quatrième pare, vient d'accoucher par voie basse à terme d'un enfant macrosome au terme d'un travail long. Trente minutes après la naissance, alors que le placenta n'a été que partiellement expulsé, survient un saignement génital abondant. Le volume des pertes est estimé à plus de 800 mL et continue de progresser. La patiente est pâle, tachycarde à 115/min, TA à 95/55 mmHg. L'utérus est mal rétracté, mou.

Énoncé Une femme de 24 ans consulte pour aménorrhée secondaire et hirsutisme. Une échographie pelvienne est demandée à la recherche d'un aspect d'ovaires micropolykystiques (OMPK).

Énoncé Madame R., 38 ans, sous insulinothérapie pour un diabète et ayant un antécédent familial d'anomalie congénitale, est enceinte de 17 SA. Vous discutez avec elle du dépistage sérique de la trisomie 21 par quadruple test et de la place d'une éventuelle amniocentèse.

Énoncé Mme S., 24 ans, primigeste, 37 SA, se présente pour écoulement liquidien vaginal survenu depuis 8 heures, avant toute contraction utérine. Elle ne ressent pas de contractions régulières. Au spéculum stérile, vous visualisez un liquide clair dans le cul-de-sac postérieur. Le monitoring d'entrée est mis en place pour analyser le rythme cardiaque fœtal.

Énoncé Madame M., 30 ans, primipare, allaite son nouveau-né au sein. Au 8e jour du post-partum, elle consulte pour une fièvre à 39,5 °C avec frissons et une douleur d'un sein. À l'examen, on retrouve un placard érythémateux et douloureux d'un sein, avec un nodule inflammatoire localisé. Elle vous interroge par ailleurs sur les situations où l'allaitement serait contre-indiqué et sur la contraception à débuter.