Spondyloarthropathies séronégatives
Matière : Rhumatologie · Niveau : cours magistral / exposé Source : support de cours (chapitre « Spondyloarthropathies séronégatives »), avec repères de nomenclature francophone signalés 🇫🇷.
0. Ce que « séronégatif » veut dire
Le mot n’est pas un détail de vocabulaire : c’est la définition même du groupe.
Séronégatif = facteur rhumatoïde NÉGATIF.
Ces maladies ressemblent à une polyarthrite rhumatoïde par leur caractère inflammatoire, mais elles s’en distinguent radicalement :
| Polyarthrite rhumatoïde | Spondyloarthropathies | |
|---|---|---|
| Facteur rhumatoïde | Positif (70–80 %) | Négatif |
| Terrain | Femme | Homme de moins de 40 ans |
| Articulations | Petites, mains, symétriques | Colonne vertébrale et grosses articulations |
| Lésion caractéristique | Synovite → pannus | Enthésopathie |
| Génétique | Certains HLA | HLA-B27 |
| Corticoïdes | Efficaces sur l’inflammation | Inefficaces |
Les cinq caractéristiques communes — à réciter
- Douleurs articulaires, avec atteinte de la colonne vertébrale et des grosses articulations
- Facteur rhumatoïde négatif — d’où le nom
- Enthésopathie : inflammation aux points d’attache des tendons et ligaments sur l’os
- Uvéite
- Association au HLA-B27
⚠️ Les corticostéroïdes ne sont pas efficaces pour traiter les spondyloarthropathies séronégatives. C’est une différence majeure avec les autres rhumatismes inflammatoires.
🔑 Astuce d’examen : bien que ces maladies soient associées au HLA-B27, ce n’est jamais le test initial ni le plus précis pour poser le diagnostic. 8 % de la population générale est HLA-B27 positive.
1. Spondylarthrite ankylosante
« Quel est le diagnostic le plus probable ? »
Un jeune homme avec lombalgie et raideur du dos, douleur irradiant vers les fesses.
- Aplatissement de la courbure lombaire normale et diminution de l’expansion thoracique
- Évolution : la colonne devient progressivement immobile dans toutes les directions
- Enthésopathie fréquente au tendon d’Achille
- ⭐ Caractéristique : douleur lombaire aggravée au repos et soulagée par l’activité
🔑 Cette dernière ligne est le critère qui fait basculer le diagnostic. Une lombalgie mécanique fait l’inverse : elle s’aggrave à l’effort et se calme au repos.
Autres manifestations
| Appareil | Manifestation |
|---|---|
| Articulaire | Arthrite périphérique transitoire des genoux, hanches et épaules (50 %) |
| Cardiaque | Bloc atrioventriculaire (3–5 %), insuffisance aortique |
| Œil | Uvéite |
| Rachis | « Colonne en bambou » : fusion des articulations vertébrales par des syndesmophytes pontants — manifestation tardive |
Examens
| Examen | Statut |
|---|---|
| Radiographie de l’articulation sacro-iliaque (SI) | ⭐ Meilleur test initial |
| IRM | ⭐ Test le plus précis — détecte les anomalies plusieurs années avant la radiographie |
| Vitesse de sédimentation (VS) | Élevée dans 85 % des cas |
| HLA-B27 | Non confirmatoire : 8 % de la population générale est positive |
Traitement
- Exercice et AINS
- En cas d’absence de réponse : anti-TNF — étanercept, adalimumab, infliximab
❌ Pas de corticoïdes : ils sont inefficaces dans ce groupe de maladies.
2. Arthrite psoriasique
Terrain
- 80 % des patients ont un psoriasis préexistant — la peau précède l’articulation.
- Plus fréquente quand la maladie cutanée est sévère.
Signes caractéristiques
Outre l’atteinte de l’articulation sacro-iliaque :
- Doigts « en saucisse » (dactylite), par enthésopathie
- Ponctuation des ongles (nail pitting) — présente chez 10 % des patients atteints de psoriasis
Examens
| Examen | Résultat |
|---|---|
| VS | Élevée chez presque tous les patients, mais non spécifique |
| Radiographie de l’articulation ⭐ meilleur test initial | Déformation « crayon dans une tasse » (pencil-in-cup), érosions osseuses, destruction irrégulière de l’os |
| Acide urique | Élevé, en raison de l’augmentation du renouvellement cutané |
⚠️ Piège : l’hyperuricémie de l’arthrite psoriasique peut faire évoquer à tort une goutte. Le contexte cutané et l’aspect radiologique tranchent.
Traitement — l’escalade en cinq temps
- Commencer par les AINS
- Si absence de réponse ou maladie sévère : méthotrexate
- Si le méthotrexate ne contrôle pas la maladie : anti-TNF
- Si les anti-TNF ne peuvent pas être utilisés : anti-IL17 — sécukinumab ou ixékizumab
- Apremilast, inhibiteur oral de la phosphodiestérase, peut être utile
- Ustekinumab (anti-IL12/IL23) si les anti-TNF échouent
- ❌ Les corticostéroïdes ne sont pas indiqués
3. Arthrite réactive (syndrome de Reiter)
Ce qui la déclenche
L’arthrite réactive survient secondairement à :
| Cause | Particularité |
|---|---|
| Maladies inflammatoires de l’intestin | Incidence égale chez les deux sexes |
| Infections sexuellement transmissibles | Beaucoup plus fréquentes chez les hommes |
| Infections gastro-intestinales | Yersinia, Salmonella, Campylobacter |
« Quel est le diagnostic le plus probable ? » — la triade classique
⭐ Articulation + Œil + Appareil génital
- Douleur articulaire
- Manifestations oculaires : uvéite, conjonctivite
- Anomalies génitales : urétrite, balanite
Signe cutané spécifique : la kératodermie blennorragique — lésion ressemblant à un psoriasis pustuleux.
Diagnostic
- ⚠️ Il n’existe aucun test spécifique de l’arthrite réactive.
- Le diagnostic repose sur la triade.
- 🔑 Les articulations chaudes et gonflées doivent être ponctionnées pour exclure une arthrite septique.
Traitement
- AINS en première intention
- En cas d’absence de réponse : sulfasalazine
- Injections de corticoïdes dans l’articulation peuvent être utiles
❌ Les antibiotiques ne réversent pas l’arthrite réactive une fois la douleur articulaire installée. Traiter l’infection déclenchante ne guérit pas l’arthrite.
4. 📊 Tableau de synthèse
| Spondylarthrite ankylosante | Arthrite psoriasique | Arthrite réactive | |
|---|---|---|---|
| Terrain | Jeune homme, lombalgie et raideur | Psoriasis préexistant (80 %) | Après MICI, IST ou infection digestive |
| Signe clé | Douleur aggravée au repos, soulagée par l’activité | Doigts en saucisse, ongles ponctués | Triade : arthrite + œil + urétrite |
| Radiographie | Sacro-iliite, colonne en bambou (tardive) | « Crayon dans une tasse » | Aucune image spécifique |
| Biologie | VS élevée (85 %) | VS élevée, acide urique élevé | Aucun test spécifique |
| Meilleur test initial | Radiographie sacro-iliaque | Radiographie articulaire | Ponction pour exclure une infection |
| Traitement | Exercice + AINS → anti-TNF | AINS → MTX → anti-TNF → anti-IL17 | AINS → sulfasalazine |
5. Les 7 pièges à éviter
- Demander le HLA-B27 pour faire le diagnostic : ce n’est ni le test initial ni le plus précis.
- Prescrire des corticoïdes systémiques : inefficaces dans tout ce groupe.
- Confondre le sens de la douleur : ici elle s’aggrave au repos et se calme à l’activité — l’inverse d’une lombalgie mécanique.
- Demander une IRM en première intention dans la spondylarthrite : la radiographie sacro-iliaque est le meilleur test initial, l’IRM le plus précis.
- Conclure à une goutte devant une hyperuricémie chez un psoriasique.
- Donner des antibiotiques pour guérir une arthrite réactive installée : ils ne la réversent pas.
- Oublier de ponctionner une articulation chaude et gonflée dans l’arthrite réactive : l’arthrite septique doit être exclue.