Carte mentale — Rachis, parties molles et os

🎯 Les 3 choses à comprendre (et rien d’autre)

1. QUI IMAGER — quatre diagnostics seulement, tout le reste : AINS et on bouge 2. QUI OPÉRER OU TRAITER EN URGENCE — compression, abcès, queue de cheval 3. QUELLE RACINE — L4 rotulien · L5 aucun réflexe · S1 achilléen

Carte mentale principale

mindmap
  root((RACHIS<br/>PARTIES MOLLES<br/>ET OS))
    QUI IMAGER
      Imagerie REQUISE
        Compression médullaire
        Abcès épidural
        Spondylarthrite ankylosante
        Syndrome de la queue de cheval
      Imagerie INUTILE
        Lombalgie simple
        Lasègue positif isolé
        Hernie sans déficit
        Arthrose fortuite après 50 ans
      Quel examen
        Radiographie meilleur initial
        IRM la plus précise
        Scanner si IRM impossible
    URGENCES
      Compression médullaire
        Antécédent de cancer
        Niveau sensitif
        Sensibilité à la percussion
        Hyperréflexie sous le niveau
        T4 sous les mamelons
        T10 sous l'ombilic
        CORTICOÏDES AVANT L'IMAGERIE
      Abcès épidural
        Même tableau plus fièvre
        VS très augmentée
        Staphylococcus aureus
        Vancomycine puis oxacilline
        Drainage si collection
      Queue de cheval
        Incontinence urinaire et fécale
        Dysfonction érectile
        Anesthésie en selle
        Faiblesse bilatérale
        DÉCOMPRESSION CHIRURGICALE
    HERNIE DISCALE
      L4 sur L5 et L5 sur S1 = 95 pourcent
      Lasègue
        Positif au dessus de 60 degrés
        Seulement 50 pourcent ont une hernie
        Négatif exclut sensibilité 95 pourcent
      Racines
        L4 dorsiflexion pied réflexe rotulien mollet interne
        L5 dorsiflexion orteils AUCUN réflexe avant-pied interne
        S1 éversion pied réflexe achilléen pied externe
      Traitement
        AINS et maintien des activités
        Yoga aussi efficace
        Jamais le repos au lit
        Infiltration épidurale si échec
        Chirurgie si déficit progressif
    STÉNOSE SPINALE
      Plus de 60 ans
      Douleur en EXTENSION
        Ligament jaune comprime
        Aggravée en descendant une pente
        Soulagée assis ou penché en avant
        Soulagée à vélo
      Piège
        Simule une artériopathie
        Mais pouls et index cheville bras NORMAUX
      Traitement
        IRM le plus précis
        Vélo et natation
        Infiltration 25 à 50 pourcent
        Chirurgie chez 75 pourcent
    PARTIES MOLLES
      Fibromyalgie
        Jeune femme douleurs chroniques
        Points trapèze genou épicondyle
        Sommeil non réparateur sans REM
        TOUS les tests normaux
        Exercice aérobie et tricycliques
        Corticoïdes inefficaces
      Canal carpien
        Nerf médian sous le rétinaculum
        Paume pouce index moitié annulaire
        Atrophie thénar douleur nocturne
        Tinel et Phalen
        EMG le plus précis
        JAMAIS d'IRM du poignet
        Atrophie donc chirurgie
      Dupuytren
        Fascia palmaire 4e et 5e doigts
        Alcool et cirrhose
        Collagénase aux stades précoces
    OSTÉOPOROSE
      DEXA après 65 ans chez la femme
      T-score
        Ostéopénie entre moins 1 et moins 2,5
        Ostéoporose inférieur ou égal moins 2,5
      Biologie normale
        Calcium phosphate parathormone
      Traitement
        Vitamine D et calcium en premier
        Bisphosphonates si T inférieur moins 2,5
        Dénosumab si insuffisance rénale
        Romosozumab tériparatide raloxifène

Le tableau des lombalgies à dessiner

                 COMPRESSION   ABCÈS         QUEUE DE      SPONDYL-      HERNIE
                 MÉDULLAIRE    ÉPIDURAL      CHEVAL        ARTHRITE      DISCALE
 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Histoire        antécédent    fièvre        incontinence  < 40 ans      douleur
                 de CANCER     VS élevée     urinaire et   douleur       mollet
                                             fécale        AGGRAVÉE      interne
                                             dysfonction   AU REPOS      ou pied
                                             érectile
 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Examen          sensibilité   idem          faiblesse     mobilité      perte des
                 vertébrale    compression   bilatérale    thoracique    réflexes
                 niveau                      ANESTHÉSIE    diminuée      Lasègue +
                 sensitif                    EN SELLE
                 hyperréflexie
 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Traitement      CORTICOÏDES   vanco →       CHIRURGIE     AINS          AINS +
                 IMMÉDIATS     oxacilline    en urgence    anti-TNF      activité
                 puis radioth. + drainage
 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

   LES 3 RACINES        L4          L5              S1
   ───────────────────────────────────────────────────────────
   Moteur           dorsiflexion  dorsiflexion   éversion
                    du PIED       des ORTEILS    du pied
   Réflexe          ROTULIEN      AUCUN          ACHILLÉEN
   Sensitif         mollet        avant-pied     pied
                    interne       interne        EXTERNE

Les 3 arbres de décision

Arbre 1 — Faut-il imager cette lombalgie ?

flowchart TD
    A[Lombalgie] --> B{Antécédent de cancer<br/>+ déficit focal ?}
    B -->|Oui| C[COMPRESSION MÉDULLAIRE<br/>corticoïdes puis imagerie]
    B -->|Non| D{Fièvre + VS élevée ?}
    D -->|Oui| E[ABCÈS ÉPIDURAL<br/>imagerie + antibiotiques]
    D -->|Non| F{Incontinence,<br/>anesthésie en selle ?}
    F -->|Oui| G[QUEUE DE CHEVAL<br/>chirurgie en urgence]
    F -->|Non| H{Moins de 40 ans,<br/>douleur pire au repos ?}
    H -->|Oui| I[SPONDYLARTHRITE<br/>radiographie sacro-iliaque]
    H -->|Non| J[LOMBALGIE SIMPLE<br/>❌ pas d'imagerie · AINS]

Arbre 2 — Douleur à la marche chez la personne âgée

flowchart TD
    A[Douleur des jambes à la marche<br/>chez un patient de plus de 60 ans] --> B{Pouls pédieux<br/>et index cheville/bras ?}
    B -->|Anormaux| C[ARTÉRIOPATHIE<br/>des membres inférieurs]
    B -->|NORMAUX| D{Soulagée en se<br/>penchant en avant,<br/>ou à vélo ?}
    D -->|Oui| E[STÉNOSE SPINALE LOMBAIRE<br/>IRM · vélo · natation<br/>chirurgie chez 75 %]
    D -->|Non| F[Reconsidérer :<br/>hanche, neuropathie]

Arbre 3 — Douleur de la main

flowchart TD
    A[Douleur de la main] --> B{Paume, pouce, index,<br/>moitié radiale annulaire ?<br/>Pire la nuit ?}
    B -->|Oui| C[CANAL CARPIEN<br/>Tinel et Phalen]
    C --> D{Atrophie de<br/>l'éminence thénar ?}
    D -->|Oui| E[LIBÉRATION CHIRURGICALE<br/>c'est l'indication]
    D -->|Non| F[Attelle · éviction<br/>puis infiltration]
    C --> G[❌ Jamais d'IRM du poignet<br/>EMG si besoin de confirmer]
    B -->|Non, contracture<br/>4e et 5e doigts| H[DUPUYTREN<br/>chercher alcool et cirrhose]

🧠 Mémorisation express

Mnémotechnique	Signification
4 diagnostics justifient une imagerie	Compression · abcès · spondylarthrite · queue de cheval.
Corticoïdes AVANT l’IRM	Compression médullaire : le timing prime sur le diagnostic.
T4 mamelons · T10 ombilic	Les deux repères de niveau sensitif.
Fièvre + VS = abcès	Ce qui sépare l’abcès de la compression tumorale.
Incontinence + selle = bloc opératoire	Queue de cheval.
L5 n’a pas de réflexe	Le piège du tableau des racines.
Jamais le repos au lit	La mauvaise réponse classique de la sciatique.
Extension fait mal, flexion soulage	Sténose spinale — d’où le vélo.
Pouls normaux = ce n’est pas vasculaire	Sténose vs artériopathie.
Fibromyalgie : tous les tests normaux	VS, CRP, FR, CPK.
Aérobie + tricycliques	Les deux traitements les plus efficaces de la fibromyalgie.
Jamais d’IRM du poignet	Canal carpien.
Atrophie thénar = chirurgie	L’indication opératoire du canal carpien.
−1 à −2,5 = ostéopénie · ≤ −2,5 = ostéoporose	Les seuils DEXA.
Vitamine D + calcium + bisphosphonates	La réponse quand plusieurs options sont proposées.

⚡ Auto-test en 90 secondes

Quatre diagnostics qui justifient une imagerie ? → compression, abcès, spondylarthrite, queue de cheval
Lasègue positif isolé : IRM ? → non
Arthrose fortuite à l’IRM après 50 ans ? → aucune signification
Compression médullaire : premier geste ? → corticoïdes (dexaméthasone)
Niveau T10 ? → perte de sensation sous l’ombilic
Abcès épidural : ce qui le distingue ? → fièvre + VS très élevée
Germe de l’abcès épidural ? → Staphylococcus aureus
Queue de cheval : traitement ? → décompression chirurgicale
Deux niveaux de 95 % des hernies ? → L4/L5 et L5/S1
Racine sans réflexe ? → L5
Réflexe achilléen = quelle racine ? → S1
Traitement de la sciatique ? → AINS + activité, jamais le repos au lit
Sténose spinale : position qui soulage ? → penché en avant, à vélo
Comment écarter l’artériopathie ? → pouls et index cheville/bras normaux
Chirurgie de la sténose : chez quelle proportion ? → 75 %
Fibromyalgie : quel test confirme ? → aucun, tout est normal
Deux traitements les plus efficaces ? → exercice aérobie et tricycliques
Canal carpien : quel nerf ? → médian, sous le rétinaculum des fléchisseurs
Signe de Phalen ? → poignets fléchis à 90°
Quand opérer le canal carpien ? → atrophie de l’éminence thénar
Seuil d’ostéoporose à la DEXA ? → T-score ≤ −2,5
Traitement initial de l’ostéoporose ? → vitamine D et calcium
Bisphosphonates et insuffisance rénale ? → contre-indiqués — utiliser le dénosumab