Questions à maîtriser pour l’exposé

« Rachis, parties molles et os »

Réponds à voix haute sans regarder, puis vérifie. Les ⭐ tombent presque à coup sûr.

A. La lombalgie en général

A1. ⭐ Quelle proportion de la population souffre de lombalgie au cours de la vie ?

80 %. L’immense majorité est bénigne.

A2. ⭐⭐ Quel est l’objectif du médecin devant une lombalgie ?

Identifier les rares patients qui ont une pathologie grave nécessitant une imagerie et éventuellement une chirurgie — pas diagnostiquer tout le monde.

A3. ⭐⭐ Qui doit bénéficier d’une imagerie ?

Quatre diagnostics : compression médullaire, abcès épidural, spondylarthrite ankylosante, syndrome de la queue de cheval.

A4. ⭐⭐ Faut-il imager une lombalgie avec un Lasègue positif isolé ?

Non. « Oui IRM » seulement pour des déficits neurologiques sévères ou progressifs (paralysie, faiblesse).

A5. ⭐ Que conclure d’une arthrose vue à l’IRM du rachis chez un patient de 60 ans ?

Rien. Elle est quasi universelle après 50 ans et n’a aucune signification lorsqu’elle est découverte fortuitement.

A6. Quels examens pour les cas qui justifient une imagerie ?

Radiographie simple : meilleur test initial pour cancer avec compression, infection ou fracture. IRM : le plus précis. Scanner si IRM contre-indiquée (pacemaker), avec contraste intrathécal (myélographie CT).

A7. Comment appelle-t-on la lombalgie quand tout est exclu ?

Une lombalgie simple : « entorse lombo-sacrée » ou cause idiopathique. Ni imagerie, ni traitement au-delà des AINS.

B. Compression médullaire et abcès épidural

B1. ⭐⭐ Décrivez le tableau de la compression médullaire.

Antécédent de cancer + apparition soudaine de déficits neurologiques focaux, comme un niveau sensitif.

B2. ⭐⭐ Quels signes physiques cherchez-vous ?

Sensibilité à la percussion vertébrale (fortement suggestive), niveau sensitif, hyperréflexie en dessous du niveau.

B3. ⭐ Quels sont les deux repères de niveau à connaître ?

T4 → perte de sensation sous les mamelons. T10 → sous l’ombilic.

B4. ⭐⭐ Qu’est-ce qui distingue un abcès épidural d’une compression tumorale ?

Fièvre élevée et VS fortement augmentée. La présentation est sinon identique. Germe : Staphylococcus aureus.

B5. ⭐⭐ Cas clinique : homme avec cancer de la prostate, douleur dorsale intense, faiblesse des jambes, sensibilité vertébrale, hyperréflexie, sensation diminuée sous l’ombilic. Quelle est l’étape la plus appropriée ?

La dexaméthasone — les corticoïdes immédiatement. Pourquoi pas l’IRM ? Parce que prévenir une paralysie permanente prime sur le diagnostic. La radiothérapie est nécessaire mais n’agit pas aussi vite. L’IRM est l’examen le plus précis, mais le timing prime.

B6. ⭐ Que fait-on après les corticoïdes ?

Chimiothérapie si lymphome, radiothérapie pour de nombreuses tumeurs solides, décompression chirurgicale si corticoïdes et radiothérapie sont inefficaces.

B7. ⭐ Quel est le traitement antibiotique de l’abcès épidural ?

Vancomycine en empirique (couvre le SARM) → passer à l’oxacilline, nafcilline ou céfazoline si le staphylocoque est sensible. Gentamicine pour la synergie, comme dans l’endocardite. Drainage chirurgical des collections importantes. Corticoïdes si déficits neurologiques aigus.

C. Hernie discale et queue de cheval

C1. ⭐ Quels niveaux représentent 95 % des hernies ?

L4/L5 et L5/S1.

C2. ⭐⭐ Décrivez le test de la jambe tendue (Lasègue).

Positif si le patient ressent une douleur dans la fesse et sous le genou quand la jambe est levée au-dessus de 60°.

C3. ⭐⭐ Quelle est sa valeur diagnostique ?

Seulement 50 % des Lasègue positifs ont une hernie — mais la sensibilité est excellente : un Lasègue négatif exclut une hernie avec une sensibilité de 95 %.

C4. ⭐⭐ Donnez le tableau des trois racines.

L4 : dorsiflexion du pied · réflexe rotulien · mollet interne L5 : dorsiflexion des orteils · aucun réflexe · avant-pied interne S1 : éversion du pied · réflexe achilléen · pied externe

C5. ⭐⭐ Quelle racine n’a pas de réflexe ?

L5. C’est le piège classique.

C6. ⭐⭐ Quel est le traitement de la sciatique — et quelle est la mauvaise réponse ?

AINS avec maintien des activités habituelles. La mauvaise réponse la plus courante est le repos au lit. Puis : yoga (aussi efficace qu’un programme structuré), injection épidurale de corticoïdes si échec, chirurgie seulement si un déficit neurologique focal apparaît ou progresse.

C7. ⭐⭐ Décrivez le syndrome de la queue de cheval.

Incontinence urinaire et fécale, dysfonction érectile, faiblesse bilatérale des jambes, anesthésie en selle. Traitement : décompression chirurgicale.

D. Sténose spinale lombaire

D1. ⭐ Quel est le mécanisme, et qu’explique-t-il ?

Un rétrécissement du canal rachidien. La douleur survient en extension, car la moelle est poussée en arrière contre le ligament jaune. Cela explique toute la clinique.

D2. ⭐⭐ Décrivez le tableau typique.

Personne de plus de 60 ans, douleur dorsale en marchant, irradiant bilatéralement dans les fesses et les cuisses, aggravée en descendant une pente, soulagée en position assise ou penché en avant — par exemple à vélo.

D3. ⭐⭐ Quel diagnostic la sténose peut-elle simuler, et comment l’écarter ?

Une artériopathie des membres inférieurs. On l’écarte parce que les pouls pédieux et l’index cheville/brachial sont normaux.

D4. ⭐ Quel est l’examen le plus précis ?

L’IRM.

D5. ⭐ Quel est le traitement ?

Perte de poids, antalgiques (AINS, opiacés, aspirine) · injection épidurale de corticoïdes (succès 25–50 %) · physiothérapie : vélo ou natation, très efficaces · correction chirurgicale nécessaire chez 75 % des patients.

D6. Pourquoi le vélo est-il si bien toléré ?

Parce qu’il maintient le dos en flexion, ce qui ouvre le canal — l’inverse de l’extension qui déclenche la douleur.

E. Fibromyalgie

E1. ⭐ Décrivez le tableau typique.

Une jeune femme avec douleurs musculosquelettiques chroniques et points déclencheurs au trapèze, au coussinet graisseux médial du genou et à l’épicondyle latéral.

E2. ⭐ Quels symptômes associés ?

Raideur, engourdissement, fatigue, céphalées, troubles du sommeil (sommeil non réparateur).

E3. ⭐⭐ Quel test confirme le diagnostic ?

Aucun. Tous les tests de laboratoire sont normaux : VS, CRP, facteur rhumatoïde, CPK.

E4. Que montrent les études du sommeil ?

Une absence de cycle REM.

E5. ⭐⭐ Quels sont les deux traitements initiaux les plus efficaces ?

1. Exercice aérobie · 2. Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline).

E6. ⭐ Quelles alternatives ?

IRSNa (duloxétine, venlafaxine) si pas de réponse aux tricycliques · milnacipran, approuvé spécifiquement pour la fibromyalgie · prégabaline · injection des points déclencheurs.

E7. ⭐⭐ Les corticoïdes ?

Inefficaces.

F. Canal carpien, Dupuytren, ostéoporose

F1. ⭐ Quel nerf, et où est-il comprimé ?

Le nerf médian, sous le rétinaculum des fléchisseurs.

F2. ⭐ Quel territoire douloureux ?

Paume, pouce, index, moitié radiale de l’annulaire. Avec atrophie de l’éminence thénar et douleur aggravée la nuit.

F3. ⭐ Citez les causes associées.

Grossesse, diabète, polyarthrite rhumatoïde, acromégalie, amylose, hypothyroïdie — et la surutilisation de la main.

F4. ⭐⭐ Décrivez les signes de Tinel et de Phalen.

Tinel : douleur et picotements en percutant le nerf médian. Phalen : symptômes reproduits en fléchissant les poignets à 90°.

F5. ⭐⭐ Faut-il une IRM du poignet ?

Non — jamais. Elle est inutile. Les examens les plus précis sont l’électromyographie et l’étude de conduction nerveuse.

F6. ⭐⭐ Quand opérer un canal carpien ?

Si l’examen montre une atrophie musculaire, la libération chirurgicale est la réponse recommandée. Sinon : attelle, éviction, puis infiltration.

F7. Quels symptômes apparaissent en premier ?

Les symptômes sensoriels avant les moteurs.

F8. ⭐ Décrivez la contracture de Dupuytren.

Hyperplasie du fascia palmaire → nodules et contracture des 4e et 5e doigts. Prédisposition génétique, association à l’alcoolisme et à la cirrhose. Traitement : triamcinolone, lidocaïne ou collagénase (utile aux stades précoces), chirurgie si la fonction est altérée.

F9. ⭐⭐ Donnez les seuils de la DEXA.

Ostéopénie : T-score entre −1 et −2,5. Ostéoporose : T-score ≤ −2,5.

F10. ⭐ Chez qui dépister ?

Toutes les femmes de plus de 65 ans.

F11. ⭐ Que valent les tests sanguins dans l’ostéoporose ?

Tous normaux : calcium, phosphate, parathormone.

F12. ⭐⭐ Quel est le traitement initial de choix ?

Vitamine D et calcium. Puis bisphosphonates si T-score ≤ −2,5. Astuce : si plusieurs options sont proposées, choisir vitamine D, calcium et bisphosphonates.

F13. ⭐ Citez les effets indésirables des bisphosphonates.

Ostéonécrose de la mâchoire (rare), œsophagite, contre-indication en insuffisance rénale, pause thérapeutique après 5 ans.

F14. Quel traitement en cas d’insuffisance rénale ?

Le dénosumab (inhibiteur RANKL).

F15. Quel médicament anti-VIH provoque une ostéoporose prématurée ?

Le ténofovir.

G. Plan proposé pour l’exposé oral (13 min)

Phrase d’accroche possible :

« Quatre patients sur cinq auront mal au dos un jour. Votre travail n’est pas de les imager tous : c’est de reconnaître celui qui va être paralysé demain matin. »

Phrase de conclusion possible :

« Un antécédent de cancer et un niveau sensitif : corticoïdes tout de suite. Une incontinence et une anesthésie en selle : bloc opératoire. Tout le reste : des AINS et on continue à bouger. »