Rachis, parties molles et os

Matière : Rhumatologie · Niveau : cours magistral / exposé Source : support de cours (douleur lombaire, compression médullaire, hernie discale, sténose spinale, fibromyalgie, canal carpien, Dupuytren, ostéoporose).

0. La question qui structure tout le chapitre

La lombalgie touche 80 % de la population au cours de la vie. L’immense majorité est bénigne.

L’objectif n’est pas de diagnostiquer tout le monde : c’est d’identifier les rares patients qui ont une pathologie grave nécessitant une imagerie et éventuellement une chirurgie.

D’où la question la plus posée à l’examen :

⭐ « Qui doit bénéficier d’un examen d’imagerie ? »

Et sa réponse, qui tient en quatre diagnostics :

⚠️ La maladie articulaire dégénérative visible à la radiographie ou à l’IRM du rachis est quasi universelle après 50 ans et n’a aucune signification lorsqu’elle est découverte fortuitement.

Si tous les diagnostics graves sont exclus, le patient a une lombalgie simple — « entorse lombo-sacrée » ou cause idiopathique. Ni imagerie, ni traitement au-delà des AINS.

1. Compression de la moelle épinière — l’urgence

Une tumeur ou une infection comprimant la moelle est une urgence neurologique.

Reconnaître

• Antécédent de cancer + apparition soudaine de déficits neurologiques focaux, comme un niveau sensitif
• ⭐ Sensibilité à la percussion vertébrale — fortement suggestive
• Hyperréflexie en dessous du niveau de compression

Les deux repères de niveau à connaître :

Abcès épidural

Se présente exactement comme une compression par cancer, mais avec :

• Fièvre élevée
• VS fortement augmentée

Germe le plus fréquent : Staphylococcus aureus.

Conduite à tenir — le point le plus important

⭐⭐ Devant une compression médullaire évidente, l’étape la plus importante est de commencer immédiatement les corticoïdes (dexaméthasone), pour diminuer la pression sur la moelle.

Pourquoi pas l’imagerie d’abord ? Parce que prévenir une paralysie permanente est prioritaire. La radiographie peut montrer des lésions vertébrales, l’IRM est l’examen le plus précis — mais le timing prime.

Ensuite :

• Chimiothérapie pour lymphome, radiothérapie pour de nombreuses tumeurs solides (la radiothérapie est nécessaire mais n’agit pas aussi vite que les corticoïdes)
• Décompression chirurgicale si corticoïdes et radiothérapie sont inefficaces

Traitement de l’abcès épidural — approche similaire à l’endocardite :

• Vancomycine en empirique, puis passer à l’oxacilline si l’organisme est sensible
• Gentamicine ajoutée pour synergie contre le staphylocoque, comme dans l’endocardite
• Drainage chirurgical pour les collections importantes

2. Hernie discale (sciatique)

• L4/L5 et L5/S1 représentent 95 % de toutes les hernies discales.
• Test de la jambe tendue (Lasègue) : positif si le patient ressent une douleur dans la fesse et sous le genou quand la jambe est levée au-dessus de 60°.
• Seulement 50 % des patients avec un Lasègue positif ont réellement une hernie — mais la sensibilité est excellente : un Lasègue négatif exclut une hernie avec une sensibilité de 95 %.

Le tableau des racines — à savoir par cœur

🔑 L5 est la seule racine sans réflexe. C’est le piège classique.

Traitement

1. AINS avec maintien des activités habituelles — prise en charge conservatrice, meilleure que le repos au lit
2. Yoga — aussi efficace qu’un programme d’exercices structuré pour le dos
3. Injection de corticoïdes dans l’espace épidural : bénéfice rapide et marqué en cas d’échec du traitement conservateur
4. Chirurgie — rarement nécessaire, seulement si un déficit neurologique focal apparaît ou progresse

⚠️ La réponse la plus courante et la plus incorrecte est le repos au lit. Les patients doivent prendre des AINS et continuer leurs activités quotidiennes.

3. Sténose spinale lombaire

Rétrécissement du canal rachidien entraînant une pression sur la moelle. Cause souvent idiopathique.

Le mécanisme explique toute la clinique

La douleur survient quand le dos est en extension, car la moelle est poussée en arrière contre le ligament jaune (ligamentum flavum).

« Quel est le diagnostic le plus probable ? »

• Personne de plus de 60 ans
• Douleur dorsale en marchant, irradiant bilatéralement dans les fesses et les cuisses
• ⭐ Aggravée en descendant une pente (extension), soulagée en position assise ou penché en avant — par exemple à vélo
• Pouls pédieux et index cheville/brachial normaux
• Marche instable et faiblesse des jambes à la marche
• Réflexes des membres inférieurs diminués dans 25 % des cas

⚠️ La sténose spinale peut simuler une artériopathie des membres inférieurs, mais les examens vasculaires sont normaux. C’est le piège majeur.

Examens et traitement

• IRM : examen le plus précis
• Traitement initial : perte de poids, antalgiques (AINS, opiacés, aspirine)
• Injection de corticoïdes dans l’espace épidural lombaire — succès 25–50 %
• Physiothérapie : vélo ou natation, très efficaces (positions en flexion)
• Correction chirurgicale pour dilater le canal — nécessaire chez 75 % des patients

4. Syndrome de la queue de cheval

5. 📊 Le tableau des lombalgies

6. Fibromyalgie

Reconnaître

• Souvent une jeune femme avec douleurs musculosquelettiques chroniques
• Points déclencheurs à des localisations prévisibles : trapèze, coussinet graisseux médial du genou, épicondyle latéral
• Douleur multi-sites : cou, épaules, dos, hanches
• Associée à : raideur, engourdissement, fatigue, céphalées, troubles du sommeil (sommeil non réparateur)
• La cause est inconnue.

Diagnostic

• ⭐ Aucun test ne permet de confirmer la fibromyalgie.
• Tous les tests de laboratoire sont normaux : VS, CRP, facteur rhumatoïde, CPK.
• Les études du sommeil montrent une absence de cycle REM.
• Le diagnostic repose sur un complexe de symptômes avec points déclencheurs prévisibles.

Traitement

Les deux traitements initiaux les plus efficaces :

1. ⭐ Exercice aérobie (très efficace)
2. ⭐ Antidépresseurs tricycliques — amitriptyline

Puis :

• IRSNa : duloxétine, venlafaxine, si pas de réponse aux tricycliques
• Milnacipran — IRSNa approuvé spécifiquement pour la fibromyalgie
• Prégabaline
• Injection des points déclencheurs avec un anesthésique local

❌ Les corticoïdes sont inefficaces dans la fibromyalgie.

7. Syndrome du canal carpien

Neuropathie périphérique par compression du nerf médian sous le rétinaculum des fléchisseurs. La pression perturbe à la fois la fonction sensorielle et motrice.

Causes associées

Souvent inconnue, mais associée à la surutilisation de la main et du poignet, ainsi qu’à : grossesse · diabète · polyarthrite rhumatoïde · acromégalie · amylose · hypothyroïdie

« Quel est le diagnostic le plus probable ? »

Douleur de la main touchant : paume, pouce, index, moitié radiale de l’annulaire.

• Atrophie musculaire de l’éminence thénar
• Douleur aggravée la nuit, plus fréquente chez ceux dont le travail impose un usage prolongé des mains (dactylographie)

Signes cliniques

Examens

• Signes de Tinel et Phalen, compression simple du nerf
• Électromyographie et étude de conduction nerveuse : examens les plus précis
• ⚠️ Ne pas faire d’IRM du poignet ! Elle est inutile — le syndrome est souvent évident cliniquement.
• Les symptômes sensoriels apparaissent avant les symptômes moteurs.

Traitement

1. Orthèse (attelle) du poignet pour immobiliser la main
2. Éviter l’activité manuelle excessive
3. Injection de corticoïdes si attelle et AINS insuffisants
4. Chirurgie — curative, en incisant le rétinaculum des fléchisseurs

   ⭐ Si l’examen montre une atrophie musculaire, la libération chirurgicale est la réponse recommandée.

8. Contracture de Dupuytren

• Hyperplasie du fascia palmaire → nodules et contracture des 4e et 5e doigts
• Prédisposition génétique, association à l’alcoolisme et à la cirrhose
• Perte de la capacité d’étendre les doigts — plus souvent une gêne esthétique que fonctionnelle
• Traitement : injection de triamcinolone, lidocaïne ou collagénase ; la collagénase est utile aux stades précoces
• Libération chirurgicale quand la fonction est altérée

9. Ostéoporose

Diminution de la masse osseuse et altération de la structure osseuse, fréquente chez la personne âgée, surtout la femme. Conséquence : fractures spontanées des os porteurs.

Souvent asymptomatique, découverte au dépistage par densitométrie (DEXA), recommandé chez toutes les femmes de plus de 65 ans.

Diagnostic

• Tous les tests sanguins sont normaux : calcium, phosphate, parathormone.
• ⚠️ Le médicament anti-VIH ténofovir est associé à une ostéoporose prématurée.
• 🔗 Rappel : l’arthrose élève faussement le T-score à la DEXA.

Traitement

1. ⭐ Vitamine D et calcium — traitement initial de choix
2. Bisphosphonates (alendronate, risédronate, ibandronate) si T-score ≤ −2,5
   • Rarement : ostéonécrose de la mâchoire
   • Œsophagite si contact prolongé avec l’œsophage
   • Contre-indiqués en insuffisance rénale
   • Pause thérapeutique après 5 ans recommandée
3. Dénosumab (inhibiteur RANKL) — utilisable en insuffisance rénale
4. Romosozumab (inhibiteur de la sclérostine) — inhibe les ostéoclastes et stimule les ostéoblastes
5. Hormonothérapie : œstrogènes chez la femme ménopausée ; raloxifène, qui réduit aussi le risque de cancer du sein et le LDL
6. Analogues de la parathormone : tériparatide, abaloparatide (stimulent la formation osseuse)
7. Calcitonine en spray nasal, pour réduire le risque de fractures vertébrales

⭐ Astuce d’examen : si plusieurs options de traitement sont proposées, choisir vitamine D, calcium et bisphosphonates.

10. Les 10 pièges à éviter

1. Imager toute lombalgie : réservée à la compression, l’abcès, la spondylarthrite et la queue de cheval.
2. Demander une IRM devant un Lasègue positif isolé : non indiqué.
3. Donner du sens à une arthrose radiologique fortuite après 50 ans : elle est quasi universelle.
4. Attendre l’IRM avant de traiter une compression médullaire : les corticoïdes d’abord.
5. Prescrire le repos au lit dans la sciatique : c’est la mauvaise réponse classique.
6. Oublier que L5 n’a pas de réflexe.
7. Confondre sténose spinale et artériopathie : ici les pouls et l’index cheville/bras sont normaux.
8. Faire une IRM du poignet pour un canal carpien : inutile.
9. Différer la chirurgie du canal carpien devant une atrophie thénarienne : c’est l’indication.
10. Donner des corticoïdes dans la fibromyalgie : inefficaces. C’est exercice aérobie + tricycliques.