Questions à maîtriser pour l’exposé

« Maladies articulaires »

Mode d’emploi : lis la question, réponds à voix haute sans regarder, puis vérifie. Les questions ⭐ sont celles qui tombent presque à coup sûr.

A. Les définitions

A1. ⭐ Quelle est la maladie articulaire la plus fréquente ?

L’arthrose (maladie articulaire dégénérative), de loin.

A2. ⭐ Qu’est-ce qui distingue une atteinte mécanique d’une atteinte inflammatoire ?

La douleur mécanique augmente à l’usage et la raideur est brève (< 15 min). La douleur inflammatoire s’améliore à l’usage et la raideur matinale dure ≥ 30 min.

A3. ⭐ Définissez la polyarthrite rhumatoïde en une phrase.

Maladie auto-immune liée à certains HLA, où une synovite chronique forme un pannus qui détruit toutes les structures péri-articulaires — os, ligaments, tendons, cartilage — avec de nombreuses manifestations systémiques.

A4. ⭐ Quels sont les deux mécanismes de la goutte ?

Surproduction ou sous-excrétion d’acide urique. 90 % des cas chez l’homme.

A5. Qu’est-ce que la chondrocalcinose ?

Le dépôt de sels de calcium (pyrophosphate de calcium, CPPD) dans le cartilage articulaire — appelée « pseudogoutte » dans le support.

A6. ⭐ Définissez une maladie « érosive » dans la PR.

Pincement de l’interligne articulaire + déformations articulaires cliniques + anomalies visibles à la radiographie.

B. Arthrose

B1. ⭐ Quelles articulations l’arthrose touche-t-elle ?

Surtout les articulations portantes : genou, hanche, cheville. À la main, les IPD plus que les IPP et les MCP.

B2. ⭐ Heberden ou Bouchard ?

Heberden = IPD. Bouchard = IPP. (Ordre alphabétique : B avant H, P avant D — Bouchard/Proximales, Heberden/Distales… mais l’inverse pour l’alphabet des lettres, donc retiens plutôt : H comme « haut de la main », le plus distal.)

B3. ⭐ La course à pied provoque-t-elle de l’arthrose ?

Non. La course récréative modérée n’est pas un facteur de risque. Les facteurs sont les sports de contact avec traumatismes, l’obésité et les malformations du développement.

B4. ⭐ Que montre la radiographie dans l’arthrose ?

Pincement de l’interligne, ostéophytes, os sous-chondral dense, géodes osseuses.

B5. ⭐ Comment distinguer arthrose et PR ?

Absence d’inflammation + biologie normale (NFS, VS, ANA, FR) + raideur de courte durée (< 15 min).

B6. Quel est le meilleur traitement initial de l’arthrose ?

Les AINS, seuls ou associés au paracétamol. Le paracétamol seul est moins toxique mais moins efficace.

B7. ⭐ Que penser de la glucosamine et du sulfate de chondroïtine ?

Ils ne sont pas plus efficaces que le placebo.

B8. Effet inattendu de l’arthrose sur un examen courant ?

Elle élève faussement le T-score à la densitométrie osseuse (DEXA).

C. Polyarthrite rhumatoïde

C1. ⭐⭐ Quel est l’élément clé du diagnostic ?

La raideur matinale de plusieurs petites articulations inflammatoires, durant ≥ 30 minutes.

C2. ⭐⭐ Quelles articulations sont touchées — et laquelle est épargnée ?

IPP et MCP des mains, poignets, genoux, chevilles, de façon bilatérale et symétrique. Les IPD sont épargnées — exactement l’inverse de l’arthrose.

C3. ⭐ Citez la manifestation extra-articulaire la plus fréquente.

Les nodules rhumatoïdes (20 % des patients), au-dessus des saillies osseuses.

C4. ⭐ Quelles sont les deux déformations classiques de la main ?

La déformation en boutonnière et la déformation en col de cygne.

C5. ⭐ Quel est le meilleur test biologique, et pourquoi ?

Les anti-CCP : sensibilité > 80 %, spécificité > 95 %. Le facteur rhumatoïde est présent dans 70–80 % des cas mais non spécifique.

C6. ⭐ Combien de points faut-il pour poser le diagnostic ?

≥ 6 points. Atteinte articulaire (jusqu’à 5) + VS/CRP (1) + durée > 6 semaines (1) + FR/anti-CCP (1 à 3). Une radiographie anormale n’est pas nécessaire.

C7. ⭐⭐ Citez les trois syndromes associés.

Sicca (yeux et bouche secs) · Felty = PR + splénomégalie + neutropénie · Caplan = PR + pneumoconiose + nodules pulmonaires.

C8. ⭐ Quelle est la cause de décès la plus fréquente dans la PR ?

La maladie coronarienne.

C9. ⭐ Quel est le premier DMARD, et quelles sont ses toxicités ?

Le méthotrexate. Toxicité hépatique, pulmonaire et médullaire ; stomatite et ulcérations buccales (alternative : léflunomide).

C10. ⭐⭐ Que faut-il faire avant de commencer un anti-TNF ?

Un dépistage de la tuberculose par IDR (PPD) — risque de réactivation.

C11. ⭐ Quels traitements de la PR sont sûrs pendant la grossesse ?

Les anti-TNF et l’hydroxychloroquine.

C12. ⭐ Quelle surveillance impose l’hydroxychloroquine ?

Un examen ophtalmologique avec fond d’œil avant traitement — toxicité rétinienne.

C13. Les AINS et les corticoïdes préviennent-ils la progression de la PR ?

Non. Ils traitent la douleur et l’inflammation. Seuls les DMARDs modifient l’évolution. Les corticoïdes servent de relais en attendant l’effet, plus lent, des DMARDs.

C14. ⭐⭐ Un patient atteint de PR ancienne doit subir un pontage coronarien. Quel examen avant l’intervention ?

Une radiographie du rachis cervical : la PR donne une subluxation C1/C2, et l’intubation impose une hyperextension du cou qui peut être catastrophique sur un rachis instable.

C15. Quel piège la rupture d’un kyste de Baker peut-elle poser ?

Elle mime une thrombose veineuse profonde.

D. Goutte

D1. ⭐ Décrivez le tableau typique.

Un homme, douleur nocturne, soudaine et intense, avec rougeur et sensibilité du gros orteil (1re MTP), souvent après un excès de bière. La fièvre est fréquente.

D2. ⭐⭐ Peut-on distinguer un premier accès goutteux d’une arthrite septique sans ponction ?

Non. L’arthrocentèse est indispensable — les deux donnent une articulation rouge, chaude, douloureuse et fébrile.

D3. ⭐⭐ Que montre la ponction ?

Des cristaux en forme d’aiguilles, à biréfringence négative en lumière polarisée. Leucocytes 2 000–50 000/µL, à prédominance neutrophile.

D4. ⭐⭐ L’uricémie normale élimine-t-elle la goutte ?

Non. Un dosage isolé pendant une crise aiguë est normal dans 25 % des cas.

D5. ⭐ Citez trois causes de sous-excrétion.

Insuffisance rénale, acidocétose/acidose lactique, diurétiques thiazidiques et aspirine.

D6. Citez trois causes de surproduction.

Idiopathique, turnover cellulaire accru (cancer, hémolyse, psoriasis, chimiothérapie), déficit enzymatique (Lesch-Nyhan, glycogénose), éthanol.

D7. ⭐ Quel est le meilleur traitement de la crise aiguë ?

Les AINS, supérieurs à la colchicine. Puis corticoïdes si AINS contre-indiqués, colchicine en dernier recours.

D8. ⭐⭐ Que ne faut-il surtout pas faire pendant une crise ?

Débuter l’allopurinol ou un uricosurique. En revanche, s’il en prend déjà, on le poursuit sans risque.

D9. ⭐ Quel antihypertenseur choisir chez un goutteux ?

Le losartan : il réduit l’acide urique.

D10. Quelles complications de la goutte chronique ?

Les tophi (dépôts d’urate avec réaction de corps étranger, sur plusieurs années) et les calculs rénaux d’acide urique (5–10 %).

D11. Quelle contre-indication de la pegloticase ?

Le déficit en G6PD.

D12. Effets indésirables de la colchicine à forte dose ?

Diarrhée et suppression médullaire (neutropénie).

E. Chondrocalcinose (CPPD)

E1. ⭐ Quels sont les deux facteurs de risque majeurs ?

Hémochromatose et hyperparathyroïdie. (Associations : diabète, hypothyroïdie, maladie de Wilson.)

E2. ⭐⭐ Quelles articulations, et en quoi cela diffère-t-il de la goutte ?

Les grosses articulations — genou, poignet. La 1re MTP du gros orteil n’est pas particulièrement touchée.

E3. ⭐⭐ Que montre la ponction ?

Cristaux en losange (rhomboïdes), à biréfringence positive.

E4. ⭐ Que montre la radiographie ?

Une calcification linéaire des structures cartilagineuses — la chondrocalcinose — et des signes d’arthropathie dégénérative.

E5. Quelle est l’uricémie dans la CPPD ?

Normale.

E6. ⭐ Peut-on poser le diagnostic sans ponction ?

Non. La ponction articulaire est indispensable.

F. Les questions « pièges » du jury

F1. ⭐⭐ Un patient a une articulation rouge, chaude, douloureuse et fébrile. Que faites-vous en premier ?

Une arthrocentèse. C’est le seul moyen de trancher entre goutte, chondrocalcinose et arthrite septique — et une articulation infectée est une urgence.

F2. ⭐⭐ Biréfringence négative ou positive ?

Négative = aiguilles = goutte. Positive = losanges = chondrocalcinose. Moyen mnémotechnique : « Négative comme une aiguille qui pique ». Les deux mots courts vont ensemble.

F3. Les taux de protéines et de glucose du liquide synovial aident-ils au diagnostic ?

Non — ils n’aident pas à répondre à la question du « diagnostic le plus probable ».

F4. ⭐ Le liquide synovial permet-il à lui seul de distinguer CPPD, goutte et PR ?

Non : les nombres de leucocytes se recouvrent (2 000–50 000). C’est la présence et la forme des cristaux qui tranchent.

F5. Un patient de 70 ans a une IRM lombaire montrant une arthrose. Que conclure ?

Rien. L’arthrose radiologique est quasi universelle après 50 ans et n’a aucune signification lorsqu’elle est détectée fortuitement.

F6. Quelle est la seule maladie de ce chapitre où les IPD sont atteintes ?

L’arthrose (et l’arthrite psoriasique, hors de ce chapitre). La PR et la CPPD les épargnent.

G. Plan proposé pour l’exposé oral (12 min)

Phrase d’accroche possible :

« Quatre maladies, une seule articulation gonflée devant vous. La clinique oriente, la biologie complète — mais c’est l’aiguille qui tranche. »

Phrase de conclusion possible :

« Retenez trois axes : le terrain, l’articulation, le cristal. Et un réflexe : devant une articulation chaude et fébrile, on ponctionne avant de conclure. »