Maladies articulaires

Matière : Rhumatologie · Niveau : cours magistral / exposé Source : support de cours (chapitre « Maladies articulaires »), complété par des repères de nomenclature francophone signalés par 🇫🇷.

0. La question que pose ce chapitre

Devant une articulation douloureuse, il n’y a en réalité qu’une seule question :

Est-ce mécanique ou inflammatoire — et si c’est inflammatoire, est-ce cristallin, auto-immun ou infectieux ?

Quatre maladies dominent ce chapitre. Elles se distinguent sur trois axes seulement :

💡 Le fil conducteur de tout l’exposé : quand le diagnostic hésite, on ponctionne. L’arthrocentèse tranche là où la clinique et la biologie laissent un doute.

1. Arthrose — maladie articulaire dégénérative

🇫🇷 Le support emploie « ostéoarthrite » (de l’anglais osteoarthritis*) et « maladie articulaire dégénérative (MAD) ». En français on dit arthrose. Attention au faux ami : « ostéoarthrite » évoque une infection en français.*

Définition et mécanisme

• Atteinte chronique, lentement progressive et érosive des surfaces articulaires.
• La perte du cartilage articulaire entraîne une douleur croissante avec une inflammation minime ou absente.
• C’est de loin la plus fréquente des maladies articulaires.
• L’incidence est directement proportionnelle à l’âge et aux traumatismes articulaires.

Facteurs de risque

• Sports de contact avec traumatismes
• Obésité
• Malformations du développement

⚠️ Piège classique : la course à pied récréative modérée n’est pas un facteur de risque et ne provoque pas d’arthrose.

Clinique

• Touche surtout les articulations portantes : genou, hanche, cheville.
• La main est atteinte, mais c’est une cause de handicap moins importante.
• À la main : les IPD sont plus souvent touchées que les IPP et les MCP.

• Crépitations fréquentes des articulations atteintes.
• Épanchement articulaire rare.
• Raideur brève : < 15 minutes. C’est le critère horaire qui sépare l’arthrose de la polyarthrite rhumatoïde.
• L’arthrose élève faussement le T-score à la densitométrie osseuse (DEXA).

Examens

• Biologie normale : NFS, VS, anticorps antinucléaires (ANA), facteur rhumatoïde.
• Radiographie de l’articulation atteinte (examen le plus précis) :
  • pincement de l’interligne articulaire
  • ostéophytes
  • os sous-chondral dense (condensation)
  • géodes osseuses

🔑 Ce qui distingue l’arthrose de la polyarthrite rhumatoïde : absence d’inflammation + biologie normale + raideur de courte durée.

Traitement

1. Perte de poids et exercice modéré (natation, tai-chi, yoga)
2. Acétaminophène 🇫🇷 paracétamol — moins toxique mais moins efficace que les AINS
3. AINS seuls ou associés au paracétamol — meilleur traitement initial
4. Crème à base de capsaïcine ; AINS topiques pour éviter la toxicité systémique
5. Corticoïdes intra-articulaires si les autres traitements ne contrôlent pas la douleur
6. Duloxétine pour la douleur du genou
7. Prothèse articulaire si la fonction est compromise

❌ Glucosamine et sulfate de chondroïtine ne sont pas plus efficaces que le placebo.

2. Polyarthrite rhumatoïde (PR)

Définition

• Maladie auto-immune touchant principalement les articulations, mais associée à de nombreuses manifestations systémiques.
• Liée à certains types HLA spécifiques.
• Femmes > hommes (comme la plupart des maladies auto-immunes).
• La synovite chronique entraîne une prolifération synoviale — le pannus — qui endommage toutes les structures entourant l’articulation : os, ligaments, tendons et cartilage.

🔑 L’élément clé du diagnostic : la raideur matinale de plusieurs petites articulations inflammatoires.

Manifestations articulaires

• Atteinte bilatérale et symétrique : IPP des doigts, MCP des mains, poignets, genoux, chevilles.
• Raideur matinale ≥ 30 minutes, souvent bien plus longue.
• ⚠️ Les IPD sont épargnées — l’inverse exact de l’arthrose.
• Déformations classiques : en boutonnière et en col de cygne.

Manifestations extra-articulaires

Examens

• Facteur rhumatoïde (FR) : présent dans 70–80 % des cas, mais non spécifique.
• Anti-CCP (anticorps anti-peptides cycliques citrullinés) : sensibilité > 80 %, spécificité > 95 %.
• Radiographies : érosions articulaires et ostéopénie.
• VS ou CRP élevées. Anémie normocytaire.
• Arthrocentèse si le diagnostic n’est pas clair, pour exclure une maladie microcristalline.

Critères diagnostiques — système de points

Un score ≥ 6 points permet de poser le diagnostic. Une radiographie anormale n’est pas nécessaire.

Syndromes associés — à connaître par cœur

⚠️ La cause de décès la plus fréquente dans la PR est la maladie coronarienne.

Traitement

L’objectif est d’arrêter la progression de la maladie. Ni les AINS ni les corticoïdes ne préviennent la progression.

• AINS : meilleur traitement initial de la douleur, action immédiate sur l’inflammation.
• Corticoïdes : si absence de réponse aux AINS, et comme traitement relais en attendant l’effet des DMARDs, beaucoup plus lent.
• DMARDs (antirhumatismaux modificateurs de la maladie) : indiqués chez tous les patients atteints de PR érosive.
  1. Méthotrexate en première intention
  2. Si échec ou intolérance : anti-TNF (infliximab, adalimumab, étanercept, golimumab, certolizumab), à envisager en association avec le méthotrexate
  3. Rituximab (anti-CD20) : excellent contrôle à long terme, en association au méthotrexate si échec des anti-TNF
  4. Hydroxychloroquine dans les formes légères ; peut être associée au méthotrexate
  5. Alternatives : sulfasalazine, abatacept, anakinra ; léflunomide si toxicité du méthotrexate

🩺 Avant tout anti-TNF : dépistage de la tuberculose par IDR à la tuberculine (PPD) — risque de réactivation. 🤰 Anti-TNF et hydroxychloroquine sont sûrs pendant la grossesse.

Effets indésirables — le tableau qui tombe à l’examen

📌 Une maladie « érosive » se définit par : pincement de l’interligne + déformations articulaires cliniques + anomalies visibles à la radiographie.

Le cas clinique à connaître

Un patient atteint de PR ancienne doit subir un pontage coronarien. Quel est l’examen le plus important avant l’intervention ?

Réponse : la radiographie du rachis cervical. La PR est associée à une subluxation C1/C2. L’imagerie cervicale est indispensable pour détecter une instabilité, en raison de l’hyperextension du cou lors de l’intubation endotrachéale. Le méthotrexate n’a pas d’effet aigu : une dose supplémentaire est inutile. La vaccination antipneumococcique est bénéfique chez tout immunodéprimé, mais sans indication spécifique liée à la chirurgie.

3. Goutte

Mécanisme

Arthrite due à une surproduction ou une sous-excrétion d’acide urique. 90 % des cas chez l’homme.

Clinique

« Quel est le diagnostic le plus probable ? » — Un homme qui développe la nuit une douleur soudaine et intense avec rougeur et sensibilité du gros orteil, après avoir bu de la bière en excès.

• La fièvre est fréquente : il peut être impossible de distinguer un premier accès goutteux d’une infection sans arthrocentèse.
• Site le plus fréquent : métatarso-phalangienne (MTP) du gros orteil, mais aussi cheville, pieds, genoux.
• Goutte chronique : longues périodes asymptomatiques, puis complications :
  • Tophi : dépôts tissulaires de cristaux d’urate avec réaction de corps étranger (cartilage, tissu sous-cutané, os, rein) — se développent sur plusieurs années
  • Calculs rénaux d’acide urique (5–10 % des patients)

Examens

• Ponction articulaire (test le plus précis) : cristaux en forme d’aiguilles, biréfringence négative en lumière polarisée.
• Leucocytes du liquide articulaire 2 000 – 50 000/µL, à prédominance neutrophile.
• Ponctionner aussi pour exclure une infection : la goutte ressemble à une articulation infectée (rouge, chaude, douloureuse).
• Acide urique élevé, mais un dosage isolé pendant la crise est normal dans 25 % des cas.
• VS et leucocytose élevées pendant les crises.
• Radiographie : normale au début ; érosions corticales en phase avancée.

⚠️ Astuce : les taux de protéines et de glucose du liquide synovial n’aident pas à répondre à la question du « diagnostic le plus probable ».

Traitement

Crise aiguë :

1. AINS — meilleur traitement initial, supérieur à la colchicine
2. Corticostéroïdes (ex. triamcinolone) si AINS inefficaces ou contre-indiqués : injection pour une seule articulation, voie orale pour plusieurs
3. Colchicine si ni AINS ni corticoïdes utilisables

🚫 Ne jamais débuter un uricosurique ni l’allopurinol pendant une crise aiguë. Si le patient en prend déjà, on peut le poursuivre sans risque.

Entre les crises (prévention des récidives) :

• Réduire alcool (surtout la bière), poids, aliments riches en purines (viande, fruits de mer)
• Arrêter thiazidiques, aspirine, niacine
• Losartan en premier choix pour l’hypertension : c’est un ARA qui réduit l’acide urique, le meilleur antihypertenseur chez le goutteux
• Colchicine à faible dose : prévient les deuxièmes crises et celles provoquées par les variations brutales d’uricémie
• Allopurinol : diminue la production d’acide urique
• Fébuxostat (inhibiteur de la xanthine oxydase) si l’allopurinol est contre-indiqué
• Pegloticase : dissout l’acide urique — contre-indiquée en cas de déficit en G6PD

⚠️ Probénécide, AINS et sulfinpyrazone sont contre-indiqués en insuffisance rénale. Effets indésirables du traitement chronique : hypersensibilité des uricosuriques et de l’allopurinol (éruption, hémolyse, néphrite interstitielle allergique, syndrome de Stevens-Johnson / NET) ; colchicine à forte dose : diarrhée et neutropénie.

4. Chondrocalcinose — maladie à dépôts de pyrophosphate de calcium (CPPD)

🇫🇷 Le support dit « pseudogoutte ». En France on parle de chondrocalcinose articulaire.

• Due à des sels de calcium qui se déposent dans le cartilage articulaire.

Facteurs de risque les plus courants :

• Hémochromatose et hyperparathyroïdie
• Associations : diabète, hypothyroïdie, maladie de Wilson

Ce qui la distingue :

Examens :

• Acide urique normal
• Radiographie : calcification linéaire — chondrocalcinose — des structures cartilagineuses, et signes d’arthropathie dégénérative
• Arthrocentèse (test le plus précis) : cristaux en losange (rhomboïdes), biréfringence positive
• Liquide synovial : leucocytes 2 000–50 000/µL, ne permet pas à lui seul de distinguer CPPD, goutte ou PR

⚠️ On ne peut pas confirmer une CPPD sans ponction articulaire.

Traitement : AINS (initial) · corticoïdes intra-articulaires si forme sévère ou échec des AINS · colchicine à faible dose en prophylaxie entre les crises.

5. 📊 LE tableau de synthèse

🔑 La ligne « liquide synovial » est celle qui tranche. Aiguilles = goutte. Losanges = chondrocalcinose. Rien = PR ou arthrose, et c’est le nombre de leucocytes qui départage.

6. Les 8 pièges à éviter

1. Croire que la course à pied modérée provoque de l’arthrose : c’est faux.
2. Confondre les articulations : IPD = arthrose, IPD épargnées = PR.
3. Confondre les nodules : Heberden = IPD, Bouchard = IPP.
4. Oublier la durée de la raideur : < 15 min = arthrose, ≥ 30 min = PR.
5. Éliminer une goutte parce que l’uricémie est normale : elle l’est dans 25 % des crises.
6. Débuter l’allopurinol pendant la crise — mais ne pas l’arrêter s’il est déjà en cours.
7. Oublier le radio du rachis cervical avant l’intubation d’un patient atteint de PR ancienne.
8. Confondre les biréfringences : négative = aiguilles = goutte, positive = losanges = chondrocalcinose.