Carte mentale — Infections ostéo-articulaires

🎯 Les 3 choses à comprendre (et rien d’autre)

1. PONCTIONNER — l’arthrocentèse est le test initial et le plus précis. Jamais d’imagerie à sa place. 2. TRAITER LARGE PUIS RÉTRÉCIR — ceftriaxone + vancomycine, puis bêta-lactame si le staphylocoque est sensible. 3. L’OS ET LA PROTHÈSE SONT À PART — biopsie avant les antibiotiques, prothèse retirée avant d’être remplacée.

Carte mentale principale

mindmap
  root((INFECTIONS<br/>OSTÉO-<br/>ARTICULAIRES))
    ARTHRITE SEPTIQUE
      Pourquoi
        Synoviale sans membrane basale
        Bactéries et antibiotiques passent
      Risque proportionnel à la destruction
        Intacte rare
        Arthrose léger
        Polyarthrite rhumatoïde intermédiaire
        PROTHÈSE maximal
      Causes secondaires
        Endocardite
        Drogues injectables
      Germes
        Staphylococcus 40 pourcent
        Streptococcus 30 pourcent
        Bacilles Gram négatifs 20 pourcent
      Examens
        ARTHROCENTÈSE initial ET le plus précis
        Radio scanner IRM NON utiles
        50000 à 100000 leucocytes
        Gram 50 pourcent 75 si staph
        Culture 70 à 90 pourcent
        Hémocultures 50 pourcent
      Traitement
        Ceftriaxone et vancomycine
        Adapter selon culture
        Si staph sensible bêta-lactame meilleur
    PROTHÈSE INFECTÉE
      Staphylococcus epidermidis
      Imagerie
        Radiographie ou scanner
        PAS d'IRM le métal
        Zone claire autour de l'implant
      Traitement en trois temps
        Retirer la prothèse
        Antibiotiques 6 à 8 semaines
        Remplacer la prothèse
    ARTHRITE GONOCOCCIQUE
      Terrain
        Jeune sexuellement actif
        Plus fréquente pendant les règles
      Différences
        30000 à 50000 leucocytes
        Polyarticulaire FRÉQUENTE
        Ténosynovite
        Éruption pétéchiale
      Sensibilités effondrées
        Gram 25 pourcent
        Culture moins de 50 pourcent
        Hémoculture moins de 10 pourcent
      Conduite
        Cultiver pharynx rectum urètre col
        Cultiver partout si rash ténosynovite polyarticulaire
        Ceftriaxone céfotaxime ceftizoxime
        Éviter les fluoroquinolones
        Récurrent chercher déficit terminal du complément
    OSTÉOMYÉLITE
      Germes
        Staphylococcus aureus le plus fréquent
        Enfant hématogène
        Adulte contigu diabète insuffisance vasculaire
        Drépanocytose SALMONELLA
      Clinique
        Ulcère du diabétique
        Chaud rouge enflé
        Trajet fistuleux
        Souvent AFÉBRILE
      Examens dans l'ordre
        Radiographie initial de choix
        IRM si radiographie normale
        BIOPSIE la plus précise AVANT antibiotiques
        Scanner peu utile
        Scintigraphie si IRM impossible

Le tableau à dessiner au tableau

                    ARTHRITE       PROTHÈSE       ARTHRITE       OSTÉO-
                    SEPTIQUE       INFECTÉE       GONOCOCCIQUE   MYÉLITE
 ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Terrain            articulation   prothèse       jeune sexuel-  diabétique
                    abîmée,        en place       lement actif,  avec ulcère,
                    endocardite,                  pendant les    enfant,
                    drogues IV                    règles         drépanocytaire
 ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Germe              Staph 40 %     S. epidermidis N. gonorrhoeae S. aureus
                    Strep 30 %                                   Salmonella si
                    BGN 20 %                                     drépanocytose
 ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Leucocytes         50 000–        —              30 000–        —
                    100 000                       50 000
 ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Signes propres     mono-          zone claire    POLYARTICULAIRE souvent
                    articulaire    autour de      ténosynovite    AFÉBRILE
                    fièvre         l'implant      pétéchies       fistule
 ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Examen clé         ARTHROCENTÈSE  radio ou       cultures        radio → IRM
                    initial ET     scanner        MULTI-SITES     → BIOPSIE
                    le plus précis PAS d'IRM
 ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Traitement         ceftriaxone    retirer →      ceftriaxone     ATB après
                    + vancomycine  6–8 sem ATB    pas de          biopsie
                    puis adapter   → remplacer    quinolones
 ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Les 3 arbres de décision

Arbre 1 — Articulation chaude et rouge

flowchart TD
    A[Articulation chaude,<br/>rouge, immobile] --> B[ARTHROCENTÈSE<br/>❌ pas de radiographie]
    B --> C{Leucocytes ?}
    C -->|50 000 – 100 000<br/>neutrophiles| D[ARTHRITE SEPTIQUE<br/>ceftriaxone + vancomycine]
    C -->|30 000 – 50 000<br/>+ ténosynovite<br/>+ polyarticulaire| E[ARTHRITE GONOCOCCIQUE<br/>cultiver pharynx, rectum,<br/>urètre, col · ceftriaxone]
    C -->|2 000 – 50 000<br/>avec cristaux| F{Forme des cristaux ?}
    F -->|Aiguilles, biréfringence −| G[GOUTTE]
    F -->|Losanges, biréfringence +| H[CHONDROCALCINOSE]
    C -->|Moins de 2 000| I[ARTHROSE]

Arbre 2 — Adapter l’antibiothérapie

flowchart TD
    A[Arthrite septique confirmée] --> B[CEFTRIAXONE + VANCOMYCINE<br/>traitement empirique]
    B --> C{Résultat de culture}
    C -->|Staphylocoque SENSIBLE| D[BÊTA-LACTAME<br/>oxacilline · céfazoline<br/>⭐ meilleure issue que la vancomycine]
    C -->|Cocci Gram + RÉSISTANT| E[Linézolide · daptomycine<br/>ceftaroline · vancomycine]
    C -->|Bacille Gram négatif| F[Quinolones · aztréonam<br/>céfotaxime · pipéracilline<br/>aminosides]

Arbre 3 — Suspicion d’ostéomyélite

flowchart TD
    A[Diabétique, ulcère du pied<br/>zone chaude et enflée<br/>souvent afébrile] --> B[RADIOGRAPHIE<br/>test initial de choix]
    B -->|Anormale| C[Diagnostic orienté]
    B -->|Normale| D[IRM<br/>examen suivant approprié]
    D --> E[BIOPSIE<br/>test le plus précis]
    C --> E
    E --> F[⚠️ PRÉLEVER AVANT<br/>LES ANTIBIOTIQUES]
    D -->|IRM impossible<br/>pacemaker| G[Scintigraphie osseuse]

🧠 Mémorisation express

Mnémotechnique	Signification
Ponctionner, pas imager	L’arthrocentèse est initiale ET la plus précise.
Synoviale sans membrane basale	Pourquoi l’articulation s’infecte si facilement.
Risque ∝ destruction	Prothèse > PR > arthrose > articulation intacte.
40 / 30 / 20	Staph / Strep / bacilles Gram négatifs.
50 000 – 100 000	Le seuil de l’arthrite septique.
30 000 – 50 000 + ténosynovite	Le gonocoque.
Sensible = bêta-lactame	Meilleur que la vancomycine.
S. epidermidis = prothèse récente	Le germe de l’implant.
Retirer → 6–8 semaines → remplacer	La séquence de la prothèse infectée.
Pas d’IRM sur du métal	Prothèse.
Gonocoque : 25 % / < 50 % / < 10 %	Gram, culture, hémoculture — d’où les cultures multi-sites.
Gonocoque récurrent = complément terminal	Le déficit à rechercher.
Drépanocytose = Salmonella	L’ostéomyélite du drépanocytaire.
Souvent afébrile	L’ostéomyélite du diabétique ne donne pas toujours de fièvre.
Biopsie AVANT les antibiotiques	Sinon on perd le germe.

⚡ Auto-test en 60 secondes

Pourquoi l’articulation s’infecte-t-elle facilement ? → synoviale sans membrane basale
Articulation la plus à risque ? → celle qui porte une prothèse
Étiologie chiffrée de l’arthrite septique ? → Staph 40 %, Strep 30 %, BGN 20 %
Test initial et le plus précis ? → l’arthrocentèse, les deux
Imagerie utile dans l’arthrite septique ? → aucune
Seuil de leucocytes ? → 50 000 – 100 000, neutrophiles
Traitement empirique ? → ceftriaxone + vancomycine
Staphylocoque sensible : que fait-on ? → bêta-lactame, meilleure issue
Germe de la prothèse récente ? → Staphylococcus epidermidis
Imagerie interdite sur prothèse ? → l’IRM (métal)
Séquence de la prothèse infectée ? → retirer → 6–8 semaines d’ATB → remplacer
Leucocytes de l’arthrite gonococcique ? → 30 000 – 50 000
Trois signes propres au gonocoque ? → polyarticulaire, ténosynovite, pétéchies
Quels sites cultiver ? → pharynx, rectum, urètre, col
Pourquoi éviter les quinolones ? → plus de 5 % de résistance
Gonocoque récurrent → ? → déficit terminal du complément
Ostéomyélite du drépanocytaire ? → Salmonella
Ordre des examens ? → radiographie → IRM → biopsie
Quand prélever la biopsie ? → avant les antibiotiques
Le patient est afébrile : cela élimine-t-il l’ostéomyélite ? → non, elle est souvent afébrile