Infections ostéo-articulaires
Matière : Rhumatologie · Niveau : cours magistral / exposé Source : support de cours (arthrite septique, articulations prothétiques infectées, arthrite gonococcique, ostéomyélite).
0. Le principe du chapitre
Une articulation chaude, rouge, immobile, c’est une infection jusqu’à preuve du contraire — et la preuve, c’est l’aiguille.
Trois idées commandent tout :
- L’arthrocentèse est à la fois le test initial ET le test le plus précis dans l’arthrite septique. On ne diffère jamais.
- On traite d’abord large, on rétrécit ensuite selon la culture — et si le staphylocoque est sensible, le bêta-lactame est meilleur que la vancomycine.
- L’os et la prothèse ne se stérilisent pas comme une articulation native : il faut de la chirurgie et des semaines d’antibiotiques.
1. Arthrite septique
Pourquoi l’articulation s’infecte si facilement
La membrane synoviale n’a pas de membrane basale : bactéries et antibiotiques la traversent sans obstacle.
C’est une mauvaise nouvelle pour la contamination, une bonne pour le traitement.
Le risque dépend de l’état de l’articulation
| Articulation | Risque d’infection |
|---|---|
| Intacte | Rare |
| Arthrose | Léger |
| Polyarthrite rhumatoïde | Intermédiaire |
| Prothèse articulaire | ⭐ Maximal |
Le risque d’infection est proportionnel au degré de destruction articulaire.
Causes secondaires : endocardite, usage de drogues injectables — la bactériémie se propage aux articulations.
Étiologie
| Germe | Fréquence |
|---|---|
| Staphylococcus | 40 % |
| Streptococcus | 30 % |
| Bacilles Gram négatifs | 20 % |
Clinique
- Articulation chaude, rouge et immobile, souvent avec épanchement palpable
- Frissons et fièvre fréquents (bactériémie)
Examens
⭐⭐ Arthrocentèse : test initial ET test le plus précis. ⚠️ Radiographie, scanner et IRM ne sont pas utiles.
Liquide synovial :
| Paramètre | Valeur |
|---|---|
| Leucocytes | 50 000 – 100 000 (majorité neutrophiles) |
| Gram | positif dans 50 % ; 75 % avec Staphylococcus |
| Culture du liquide | sensibilité 70–90 % |
| Hémocultures | sensibilité 50 % |
Traitement
- Traitement empirique initial : ceftriaxone + vancomycine
- Ajuster selon les résultats de culture
- ⭐ Si le staphylocoque est sensible : passer à un bêta-lactame (oxacilline, céfazoline) — meilleure issue que la vancomycine
Alternatives selon le germe :
| Type de bactérie | Antibiotiques alternatifs |
|---|---|
| Bacilles Gram négatifs | Quinolones, aztréonam, céfotaxime, pipéracilline, aminosides |
| Cocci Gram positifs sensibles | Oxacilline, nafcilline, céfazoline, pipéracilline-tazobactam |
| Cocci Gram positifs résistants | Linézolide, daptomycine, ceftaroline, vancomycine |
2. Articulations prothétiques infectées
- Une prothèse infectée est chaude, rouge, immobile et douloureuse — comme une arthrite septique.
- Germe le plus fréquent dans les prothèses récentes : Staphylococcus epidermidis.
Imagerie
- Radiographie ou scanner : nécessaires pour déterminer si l’infection est limitée à l’articulation ou a atteint l’os autour de l’implant
- ⚠️ IRM déconseillée : les prothèses contiennent du métal
- Une zone claire autour de l’implant, ou une articulation physiquement lâche, oriente vers une infection au niveau de l’implant
Traitement
⭐ Il est difficile de stériliser une prothèse sans la retirer.
La séquence en trois temps :
- Retirer la prothèse
- Antibiotiques 6 à 8 semaines
- Remplacer la prothèse
3. Arthrite gonococcique
Terrain
Antécédent d’IST ou personne jeune sexuellement active. ⭐ Plus fréquente pendant les règles.
Ce qui la distingue de l’arthrite septique classique
| Test | Arthrite septique | Arthrite gonococcique |
|---|---|---|
| Leucocytes | 50 000 – 100 000/µL | 30 000 – 50 000/µL |
| Atteinte polyarticulaire | Rare | Fréquente |
| Ténosynovite | — | Présente, mouvements douloureux |
| Éruption pétéchiale | — | Parfois présente |
Le diagnostic est plus difficile
La détection de la gonorrhée est plus difficile que celle de Staphylococcus, Streptococcus ou des bacilles Gram négatifs.
| Test | Arthrite septique | Arthrite gonococcique |
|---|---|---|
| Gram | 50–75 % | 25 % |
| Culture | 90 % | < 50 % |
| Hémoculture | 50 % | < 10 % |
D’où la conduite à tenir :
- Pour une gonorrhée disséminée, cultiver plusieurs sites : pharynx, rectum, urètre, col de l’utérus
- ⭐ Cultiver partout en présence d’une éruption cutanée, d’une ténosynovite ou d’une atteinte polyarticulaire
Traitement
- Ceftriaxone, céfotaxime ou ceftizoxime — traitement empirique de choix de la gonorrhée disséminée
- ⚠️ Éviter les fluoroquinolones en première intention (plus de 5 % de résistance) ; ne les utiliser que si l’organisme est sensible
⭐ Astuce : une infection gonococcique récurrente doit faire rechercher un déficit terminal du complément.
4. Ostéomyélite
Infection de l’os.
Germes selon le terrain
| Terrain | Germe |
|---|---|
| Général | Staphylococcus aureus le plus fréquent — mais tout organisme peut infecter l’os |
| Enfant | Propagation hématogène |
| Adulte | Infection contiguë, souvent par insuffisance vasculaire ou diabète |
| ⭐ Drépanocytose | Salmonella |
Clinique
- Diabétique avec ulcère périphérique (neuropathie ou maladie vasculaire)
- Zone chaude, rouge, enflée
- Trajet fistuleux purulent possible
- ⚠️ Souvent afébrile — l’absence de fièvre ne rassure pas
Examens — l’ordre compte
- ⭐ Radiographie : test initial de choix
- Si la radiographie est normale → ⭐ IRM (examen suivant approprié)
- ⭐ Biopsie : test le plus précis — à prélever AVANT les antibiotiques
- Scanner : peu utile
- Scintigraphie osseuse : uniquement si l’IRM est impossible (ex. pacemaker)
🔑 La règle de la biopsie avant les antibiotiques vaut pour toute infection osseuse : une fois traité, on ne retrouve plus le germe.
5. 📊 Tableau de synthèse
| Arthrite septique | Prothèse infectée | Arthrite gonococcique | Ostéomyélite | |
|---|---|---|---|---|
| Terrain | Articulation déjà abîmée, endocardite, drogues IV | Prothèse en place | Jeune sexuellement actif, règles | Diabétique avec ulcère ; enfant ; drépanocytaire |
| Germe | Staph 40 %, Strep 30 %, BGN 20 % | S. epidermidis | Neisseria gonorrhoeae | S. aureus ; Salmonella si drépanocytose |
| Leucocytes | 50 000–100 000 | — | 30 000–50 000 | — |
| Signes propres | Mono-articulaire, fièvre | Zone claire autour de l’implant | Polyarticulaire, ténosynovite, pétéchies | Souvent afébrile, fistule |
| Examen clé | Arthrocentèse (initial et le plus précis) | Radiographie ou scanner (pas d’IRM) | Cultures multi-sites | Radiographie → IRM → biopsie |
| Traitement | Ceftriaxone + vancomycine, puis adapter | Retirer → 6–8 semaines d’ATB → remplacer | Ceftriaxone ; pas de quinolones d’emblée | Antibiotiques après biopsie |
6. Les 9 pièges à éviter
- Demander une imagerie devant une suspicion d’arthrite septique : radiographie, scanner et IRM ne sont pas utiles. C’est la ponction.
- Oublier que le risque d’infection est proportionnel à la destruction articulaire — la prothèse est le terrain le plus à risque.
- Garder la vancomycine alors que le staphylocoque est sensible : le bêta-lactame donne une meilleure issue.
- Faire une IRM sur une prothèse : elle contient du métal.
- Croire qu’on peut stériliser une prothèse sans la retirer.
- Se rassurer avec un Gram et une culture négatifs dans une suspicion de gonocoque : sensibilités de 25 % et < 50 %.
- Oublier de cultiver le pharynx, le rectum, l’urètre et le col devant une gonorrhée disséminée.
- Utiliser une fluoroquinolone d’emblée contre le gonocoque : plus de 5 % de résistance.
- Débuter les antibiotiques avant la biopsie osseuse dans l’ostéomyélite : on perd le germe.
🔑 Et un réflexe transversal, valable aussi pour les autres chapitres : devant une articulation chaude et fébrile, l’arthrocentèse tranche entre infection, goutte et chondrocalcinose. Une goutte peut donner de la fièvre ; une infection peut ressembler à une crise de goutte.