Questions à maîtriser pour l’exposé

« Infections ostéo-articulaires »

Réponds à voix haute sans regarder, puis vérifie. Les ⭐ tombent presque à coup sûr.

A. Arthrite septique

A1. ⭐⭐ Pourquoi une articulation s’infecte-t-elle si facilement ?

Parce que la membrane synoviale n’a pas de membrane basale : bactéries et antibiotiques la traversent sans obstacle.

A2. ⭐⭐ De quoi dépend le risque d’infection ?

Il est proportionnel au degré de destruction articulaire : articulation intacte → rare · arthrose → léger · polyarthrite rhumatoïde → intermédiaire · prothèse → maximal.

A3. ⭐ Citez deux causes secondaires.

L’endocardite et l’usage de drogues injectables — la bactériémie se propage aux articulations.

A4. ⭐⭐ Donnez l’étiologie chiffrée.

Staphylococcus 40 % · Streptococcus 30 % · bacilles Gram négatifs 20 %.

A5. ⭐ Décrivez la présentation clinique.

Articulation chaude, rouge et immobile, souvent avec épanchement palpable. Frissons et fièvre fréquents, par bactériémie.

A6. ⭐⭐ Quel est le test initial ? Et le test le plus précis ?

L’arthrocentèse — les deux à la fois. ⚠️ Radiographie, scanner et IRM ne sont pas utiles.

A7. ⭐⭐ Que montre le liquide synovial ?

50 000 à 100 000 leucocytes, à majorité neutrophiles.

A8. ⭐ Quelles sont les sensibilités des examens microbiologiques ?

Gram positif dans 50 % (75 % si Staphylococcus) · culture du liquide 70–90 % · hémocultures 50 %.

A9. ⭐⭐ Quel est le traitement empirique initial ?

Ceftriaxone + vancomycine, puis ajustement selon la culture.

A10. ⭐⭐ Le staphylocoque est sensible à la méticilline. Que faites-vous ?

On passe à un bêta-lactame — oxacilline ou céfazoline — parce qu’il donne une meilleure issue que la vancomycine.

A11. Quelles alternatives selon le germe ?

Bacilles Gram négatifs : quinolones, aztréonam, céfotaxime, pipéracilline, aminosides. Cocci Gram positifs sensibles : oxacilline, nafcilline, céfazoline, pipéracilline-tazobactam. Cocci Gram positifs résistants : linézolide, daptomycine, ceftaroline, vancomycine.

B. Articulations prothétiques infectées

B1. ⭐ Quel est le germe le plus fréquent dans les prothèses récentes ?

Staphylococcus epidermidis.

B2. ⭐⭐ Quelle imagerie, et laquelle est contre-indiquée ?

Radiographie ou scanner, pour déterminer si l’infection est limitée à l’articulation ou a atteint l’os autour de l’implant. ⚠️ IRM déconseillée : les prothèses contiennent du métal.

B3. ⭐ Quels signes radiologiques orientent vers une infection de l’implant ?

Une zone claire autour de l’implant, ou une articulation physiquement lâche.

B4. ⭐⭐ Quelle est la séquence thérapeutique ?

1. Retirer la prothèse → 2. antibiotiques 6 à 8 semaines → 3. remplacer la prothèse. Il est difficile de stériliser une prothèse sans la retirer.

C. Arthrite gonococcique

C1. ⭐ Quel est le terrain ?

Antécédent d’IST ou personne jeune sexuellement active. ⭐ Plus fréquente pendant les règles.

C2. ⭐⭐ Citez les quatre différences avec l’arthrite septique classique.

Leucocytes plus bas : 30 000–50 000 (contre 50 000–100 000) · atteinte polyarticulaire fréquente (rare dans la septique) · ténosynovite présente, mouvements douloureux · éruption pétéchiale parfois présente.

C3. ⭐⭐ Pourquoi le diagnostic est-il plus difficile ?

Parce que les sensibilités s’effondrent : Gram 25 % (contre 50–75 %) · culture < 50 % (contre 90 %) · hémoculture < 10 % (contre 50 %).

C4. ⭐⭐ Quelle est la conséquence pratique ?

Devant une gonorrhée disséminée, cultiver plusieurs sites : pharynx, rectum, urètre, col de l’utérus. Cultiver partout en présence d’une éruption cutanée, d’une ténosynovite ou d’une atteinte polyarticulaire.

C5. ⭐ Quel est le traitement empirique de choix ?

Ceftriaxone, céfotaxime ou ceftizoxime.

C6. ⭐⭐ Pourquoi éviter les fluoroquinolones ?

Parce que plus de 5 % des souches sont résistantes. On ne les utilise que si l’organisme est prouvé sensible.

C7. ⭐⭐ Une infection gonococcique récurrente doit faire chercher quoi ?

Un déficit terminal du complément.

D. Ostéomyélite

D1. ⭐ Quel est le germe le plus fréquent ?

Staphylococcus aureus — mais tout organisme peut infecter l’os.

D2. ⭐⭐ Quel est le mode de propagation chez l’enfant ? Chez l’adulte ?

Enfant : hématogène. Adulte : contiguë, souvent par insuffisance vasculaire ou diabète.

D3. ⭐⭐ Quel germe chez le drépanocytaire ?

Salmonella.

D4. ⭐ Décrivez la présentation clinique.

Diabétique avec ulcère périphérique (neuropathie ou maladie vasculaire), zone chaude, rouge, enflée, trajet fistuleux purulent possible. ⚠️ Souvent afébrile — l’absence de fièvre ne rassure pas.

D5. ⭐⭐ Donnez l’ordre des examens.

1. Radiographie (test initial de choix) → 2. IRM si la radiographie est normale → 3. biopsie (test le plus précis). Le scanner est peu utile. La scintigraphie osseuse seulement si l’IRM est impossible (pacemaker).

D6. ⭐⭐ Quand faut-il prélever la biopsie ?

AVANT les antibiotiques. Une fois traité, on ne retrouve plus le germe.

E. Questions « pièges » du jury

E1. ⭐⭐ Un patient a une articulation chaude, rouge et fébrile. Vous demandez une radiographie ?

Non. Radiographie, scanner et IRM ne sont pas utiles dans l’arthrite septique. C’est l’arthrocentèse, qui est à la fois le test initial et le plus précis.

E2. ⭐⭐ La ponction revient à 60 000 leucocytes, sans cristaux. Diagnostic ?

Arthrite septique — 50 000 à 100 000 leucocytes à prédominance neutrophile. La goutte et la chondrocalcinose donnent 2 000 à 50 000, avec des cristaux.

E3. ⭐⭐ Jeune femme, arthrite de plusieurs articulations, ténosynovite, quelques pétéchies, pendant ses règles. Diagnostic ?

Arthrite gonococcique. Cultiver pharynx, rectum, urètre et col, et traiter par ceftriaxone.

E4. ⭐ La culture du liquide est négative chez cette patiente. Cela élimine-t-il le gonocoque ?

Non — la culture est positive dans moins de 50 % des arthrites gonococciques.

E5. ⭐⭐ Diabétique avec un ulcère du pied, zone chaude et enflée, apyrétique. Radiographie normale. Que faites-vous ?

Une IRM — c’est l’examen suivant approprié quand la radiographie est normale. Puis biopsie avant antibiotiques.

E6. ⭐ Un patient porteur d’une prothèse de genou infectée : peut-on le traiter par antibiotiques seuls ?

Non. Il faut retirer la prothèse, donner 6 à 8 semaines d’antibiotiques, puis la remplacer.

E7. Pourquoi ne pas faire d’IRM sur une prothèse ?

Parce qu’elle contient du métal.

E8. ⭐ Quelle articulation est la plus à risque d’infection ?

Celle qui porte une prothèse — le risque est proportionnel à la destruction articulaire.

F. Plan proposé pour l’exposé oral (10 min)

Phrase d’accroche possible :

« Devant une articulation chaude et rouge, il n’y a qu’une erreur vraiment grave : demander une radiographie au lieu de prendre une aiguille. »

Phrase de conclusion possible :

« Ponctionner avant tout, traiter large puis rétrécir, et se souvenir que ni l’os ni une prothèse ne se stérilisent en quelques jours : biopsie avant les antibiotiques, prothèse retirée avant d’être remplacée. »