Connectivites — maladies auto-immunes systémiques

Matière : Rhumatologie · Niveau : cours magistral / exposé Source : support de cours (lupus, SAPL, Sjögren, sclérodermie, myosites, connectivite mixte), avec repères de nomenclature francophone signalés 🇫🇷.

0. La logique du chapitre

Six maladies, une même mécanique : des auto-anticorps attaquent le tissu conjonctif, présent partout — d’où des atteintes multi-organes.

Pour ne pas s’y perdre, un seul principe :

Chaque connectivite = un anticorps spécifique + un organe cible caractéristique.

🔑 Les ANA sont le test de débrouillage de tout le chapitre : très sensibles, très peu spécifiques. Un ANA négatif écarte ; un ANA positif n’affirme rien.

1. Lupus érythémateux systémique (LES)

Définition

Maladie auto-immune associée à de nombreux auto-anticorps — notamment ANA et anti-dsDNA — provoquant une inflammation diffuse de tout l’organisme : peau, cerveau, reins, articulations et sang. La cause reste inconnue.

Le diagnostic repose sur la présence d’au moins 4 des 11 manifestations connues.

Les critères

1. Éruption malaire
2. Éruption discoïde
3. Photosensibilité
4. Ulcérations buccales
5. Arthrite (90 % des patients)
   • Souvent le premier symptôme motivant la consultation
   • ⭐ Douleurs non déformantes et non érosives → radiographies normales
6. Sérosite : pleurésie, péricardite, avec parfois épanchement
7. Atteinte neurologique : psychose, crises convulsives, AVC par vascularite
8. Anémie hémolytique (l’anémie inflammatoire est plus fréquente) ; aussi lymphopénie, leucopénie, thrombopénie
9. ANA positifs
10. Trouble immunologique : anti-dsDNA, anti-Sm, test faussement positif pour la syphilis, cellules LE
11. Atteinte rénale — même minime : la glomérulonéphrite membraneuse est la plus fréquente ; cylindres hématiques et hématurie possibles

Autres manifestations, hors critères : alopécie (fréquente), atteintes pulmonaires (pneumonie, hémorragie alvéolaire, maladie restrictive), atteintes oculaires (photophobie, taches cotonneuses, cécité), vascularite mésentérique, phénomène de Raynaud, syndrome des antiphospholipides.

Le lupus induit par les médicaments

⭐ Il épargne les reins et le cerveau. Anticorps antihistones présents, anti-dsDNA absents.

Examens — ce que chaque anticorps apporte

🔑 Mnémotechnique du complément : SLE = 3 lettres → C3 diminué. Hep C = 4 lettres → C4 diminué.

Le cas clinique à connaître

Une femme de 34 ans, lupique, est admise pour pneumonie et confusion. Poussée lupique ou sepsis ? Quel examen apporte l’information la plus utile ?

Réponse : diminution du complément ET augmentation des anti-dsDNA. Les anti-Sm sont spécifiques mais leur taux ne varie pas en poussée. Le taux d’ANA ne renseigne pas sur la sévérité. L’IRM cérébrale est le plus souvent normale dans le lupus cérébral, sauf AVC.

Traitement

⚠️ La biopsie rénale est le seul moyen de déterminer la sévérité de la néphrite (glomérulosclérose et cicatrices ne répondent pas au traitement). L’analyse d’urine seule est insuffisante.

Causes de décès : chez le sujet jeune → l’infection. Chez le sujet plus âgé → l’infarctus du myocarde, par athérosclérose accélérée.

2. Syndrome des antiphospholipides (SAPL)

⚠️ La majorité des cas ne sont pas associés au lupus.

Trouble idiopathique dû à des anticorps IgG ou IgM dirigés contre des phospholipides chargés négativement :

• Anticoagulant lupique
• Anticorps anticardiolipine
• Bêta-2-glycoprotéine I

Clinique

Thromboses artérielles et veineuses + fausses couches spontanées à répétition.

L’équation à retenir

⭐ SAPL = thromboses + aPTT (TCA) élevé + PT/INR normaux

C’est l’inverse des autres thrombophilies : ici, un test de coagulation allongé s’accompagne d’une tendance thrombotique, pas hémorragique.

• VDRL ou RPR faussement positifs avec FTA normal : l’anticorps réagit avec le réactif de laboratoire, qui est une cardiolipine.
• Les anticardiolipine sont plus souvent responsables des fausses couches ; l’anticoagulant lupique est plus souvent associé à l’aPTT élevé.

Examens

Traitement

• Thromboses (TVP ou EP) : héparine puis warfarine
• Les épisodes thrombotiques imposent un traitement à vie
• ❌ Aucun traitement chez le porteur asymptomatique d’anticorps

Fausses couches — les deux questions types

Quand rechercher des anticardiolipine comme cause d’avortement spontané ? → Deux avortements ou plus du 1er trimestre, ou un seul avortement du 2e trimestre.

Quel traitement pour prévenir une récidive ? → Héparine + aspirine.

⚠️ Astuce : warfarine et corticoïdes sont de mauvaises réponses. La warfarine est contre-indiquée au 1er trimestre ; les corticoïdes sont inefficaces. Il n’existe aucun traitement d’un avortement spontané en cours — il est trop tard.

3. Syndrome de Sjögren

Maladie auto-immune idiopathique due à des anticorps dirigés contre les glandes lacrymales et salivaires. 90 % de femmes.

Associations : polyarthrite rhumatoïde, LES, cirrhose biliaire primitive, polymyosite, thyroïdite de Hashimoto.

Symptômes

• ⭐ Douleurs articulaires chez 90 % des patients — la grande majorité en présente
• Sécheresse buccale : besoin de boire constamment, difficulté à avaler les aliments secs, caries étendues et perte dentaire (la salive nettoie mécaniquement les dents et neutralise l’acidité)
• Sécheresse oculaire : sensation de « sable dans les yeux », brûlure, démangeaisons — kératoconjonctivite sèche
• Diminution des sécrétions vaginales → dyspareunie

Moins fréquents : vascularite, atteinte pulmonaire, pancréatite, acidose tubulaire rénale (20 %).

⚠️ Astuce : quand on demande la complication « la plus dangereuse » du Sjögren, la réponse est le LYMPHOME (jusqu’à 10 % des patients).

Examens

Traitement

1. Hydratation de la bouche ⭐ meilleur traitement initial : petites gorgées fréquentes, gomme sans sucre, traitements au fluor
2. Larmes artificielles pour prévenir les ulcères cornéens
3. Lifitégrast ou ciclosporine topique contre l’inflammation oculaire
4. Pilocarpine et céviméline : augmentent l’acétylcholine, principal stimulant de la salive
5. Pas de traitement curatif, mais l’espérance de vie n’est pas réduite — surveiller l’apparition d’un lymphome

❌ Les corticoïdes sont toujours une mauvaise réponse dans le syndrome de Sjögren.

4. Sclérodermie (sclérose systémique) et CREST

Diffuse dans 20 % des cas, limitée dans 80 %. Femme jeune (20–40 ans), 3 fois plus touchée que l’homme. Fibrose de la peau et des organes internes : poumons, reins, tube digestif.

CREST = la forme limitée

Le phénomène de Raynaud

Hyperréactivité vasculaire des doigts, déclenchée par le froid ou le stress émotionnel : douleur et pâleur (blanc) → cyanose (bleu) → hyperémie réactionnelle (rouge). Parfois ulcérations et gangrène.

Atteintes d’organes

Limitée ou diffuse ?

⭐ Le CREST entraîne une hypertension pulmonaire primaire alors que les poumons eux-mêmes sont normaux.

Examens

• ANA positifs chez 85–90 %, mais non spécifiques
• VS généralement normale
• SCL-70 (anti-topoisomérase) : test le plus précis, mais présent chez seulement 30 % des formes diffuses et 20 % des formes limitées
• Anticentromère : présent chez 50 % des CREST, extrêmement spécifique

Traitement — organe par organe

5. Myosites

Polymyosite

Myopathie inflammatoire à faiblesse musculaire proximale : difficulté à se lever d’une chaise ou à monter les escaliers.

• ⭐ Les muscles faciaux et oculaires ne sont PAS affectés (contrairement à la myasthénie)
• Muscles proximaux faibles, mais seulement 25 % ont douleur et sensibilité
• Dysphagie possible par atteinte des muscles striés du pharynx
• Muscles cardiaques rarement touchés ; CK-MB peut être élevé
• Anticorps anti-Mi-2 présents

Dermatomyosite

Polymyosite + atteinte cutanée :

⚠️ La dermatomyosite est associée au cancer dans 25 % des cas — ovaire, poumon, digestif, lymphatique. Il faut le chercher.

Examens

• CPK et aldolase ⭐ meilleur test initial
• Biopsie musculaire ⭐ test le plus précis
• ANA souvent positifs, non spécifiques
• ⭐ Anti-Jo-1 → fibrose pulmonaire (suggère une atteinte pulmonaire)
• IRM : atteinte musculaire en plaques ; électromyographie souvent anormale
• VS, CRP, FR : parfois anormaux, non spécifiques

Traitement

• Corticoïdes, généralement suffisants
• Si absence de réponse ou intolérance : méthotrexate, azathioprine, immunoglobulines IV, mycophénolate
• Hydroxychloroquine pour les lésions cutanées

Myosite à corps d’inclusion

• Faiblesse lentement progressive des muscles distaux ET proximaux, en particulier les fléchisseurs distaux des membres supérieurs
• ⭐ À l’examen : quadriceps faibles et incapacité à faire un poing, en même temps
• Biopsie musculaire = test le plus précis ; créatine kinase élevée
• ❌ Il n’existe pas de traitement

6. Connectivite mixte (MCTD)

Chevauchement entre LES, sclérodermie et polymyosite.

Douleurs articulaires avec :

• Œdème des mains et synovite à l’apparition
• Myosite et hypertension pulmonaire
• Sclérodactylie, calcinoses, rash malaire
• Rash de Gottron
• Atteinte rénale (25 %)
• Sérosites et syndrome sec (50 %)

Test : ⭐ anti-U1-RNP (anti-protéine ribonucléique U1) — le plus spécifique.

⚠️ Si anti-Sm ou anti-dsDNA sont positifs, le diagnostic le plus probable est le LES, pas la connectivite mixte.

Traitement : corticoïdes, azathioprine ou méthotrexate. Cyclophosphamide pour la maladie pulmonaire interstitielle.

7. 📊 Le tableau des anticorps

8. Les 10 pièges à éviter

1. Traiter un ANA positif chez un patient asymptomatique : ne jamais le faire.
2. Croire qu’un ANA positif fait le diagnostic : il est sensible, pas spécifique.
3. Suivre l’activité du lupus sur les ANA ou les anti-Sm : c’est le complément (bas) et les anti-dsDNA (hauts) qui bougent en poussée.
4. Oublier que le lupus médicamenteux épargne reins et cerveau et n’a pas d’anti-dsDNA.
5. Confondre le sens du TCA dans le SAPL : il est allongé alors que le patient thrombose.
6. Donner de la warfarine ou des corticoïdes pour prévenir une fausse couche : c’est héparine + aspirine.
7. Donner des corticoïdes dans le Sjögren : toujours une mauvaise réponse.
8. Oublier le lymphome comme complication la plus dangereuse du Sjögren.
9. Craindre de donner un IEC dans la crise rénale sclérodermique parce que la créatinine monte : c’est justement le traitement.
10. Ne pas chercher un cancer devant une dermatomyosite : 25 % des cas.