Classification de la grossesse selon le terme

Matière : Obstétrique Niveau : Cours magistral / exposé Sources : Cours d’Obstétrique Dr. J. D. Morose (Modules 4 & 5), Surveillance Prénatale, ECN le tout en un (items 16, 21, 22), Williams Obstetrics, définitions OMS et ACOG (2013).

0. De quoi parle ce sujet ?

Classer une grossesse selon le terme, c’est répondre à une seule question : 👉 « À quel âge gestationnel en sommes-nous — et donc, qu’est-ce que je risque et que dois-je faire ? »

Ce n’est pas un exercice de vocabulaire. Chaque borne (22 SA, 37 SA, 42 SA) est une frontière de décision : elle change le pronostic du fœtus, le lieu d’accouchement, les médicaments à donner et le moment où il faut déclencher le travail.

Le sujet se déroule donc toujours en trois temps :

1. Premier temps — DATER la grossesse

1.1 Le vocabulaire : SA vs SG

C’est le piège n°1 de l’examen.

• SA = semaines d’aménorrhée → on compte à partir du 1er jour des dernières règles (DDR).
• SG = semaines de grossesse (ou semaines post-conceptionnelles) → on compte à partir de la fécondation, qui survient environ 2 semaines après la DDR.

⚠️ SA = SG + 2 semaines. En obstétrique clinique, on parle toujours en SA. Toutes les bornes de ce cours sont en SA.

On écrit l’âge gestationnel en semaines + jours : 34 SA + 5 j.

1.2 Durée normale de la grossesse

• 280 jours à partir de la DDR = 40 semaines = 9 mois « calendaires ».
• Soit 266 jours (38 semaines) à partir de la conception.

1.3 Comment calculer la DPA (date prévue d’accouchement)

Règle de Naegele — la formule à savoir par cœur :

DPA = DDR − 3 mois + 7 jours (+ 1 an)

Exemple : DDR = 10 mars 2025 → 10 mars − 3 mois = 10 décembre → + 7 jours = 17 décembre 2025.

Formulation équivalente utilisée dans les ouvrages français : DPA = DDR + 14 jours + 9 mois.

📌 Nuance de convention à connaître : La règle de Naegele place la DPA à 40 SA. La convention française (ECN) fixe le « terme » à 41 SA et c’est à partir de 41 SA que démarre la surveillance rapprochée. Retenir : DPA ≈ 40 SA, surveillance renforcée dès 41 SA, terme dépassé à 42 SA.

Conditions de validité de la règle de Naegele : cycles réguliers de 28 jours, DDR connue avec certitude, pas de contraception hormonale ni d’allaitement dans les 3 mois précédents. Si un seul de ces critères manque → la DDR n’est pas fiable.

1.4 L’échographie : la méthode de référence

⚠️ Règle d’or : plus l’échographie est précoce, plus elle est précise. Une échographie du 3e trimestre sert à évaluer la croissance, jamais à dater. Si l’écho T1 diffère de la DDR de plus de 5 à 7 jours, on recale le terme sur l’échographie.

1.5 Repères cliniques de datation (utiles quand il n’y a pas d’écho)

• Hauteur utérine (HU) : HU (cm) ≈ terme (SA) − 4 entre 20 et 32 SA.
• Utérus à la symphyse pubienne ≈ 12 SA — entre symphyse et ombilic ≈ 16 SA — au niveau de l’ombilic ≈ 20 SA.
• Bruits du cœur fœtaux au Doppler dès 12 SA ; au stéthoscope de Pinard vers 20 SA.
• Mouvements actifs fœtaux perçus par la mère : 16–20 SA (plus tôt chez la multipare, plus tard chez la primipare).
• Signes précoces : signe de Hegar (ramollissement du col/isthme), signe de Chadwick (hyperhémie vaginale bleutée), β-hCG positifs.

2. Deuxième temps — CLASSER : les quatre grandes catégories

🔑 Les trois nombres à ne jamais oublier : 22 – 37 – 42

0 ────────── 22 SA ────────── 37 SA ────────── 42 SA ──────────►
   AVORTEMENT   │  PRÉMATURÉ    │    À TERME     │   POST-TERME
   (non viable) │  (22–36+6)    │  (37 → 41+6)   │   (≥ 42 SA)

2.1 Avortement / fausse couche — avant 22 SA

• Définition OMS : interruption de la grossesse avant 22 SA révolues ou poids fœtal < 500 g.
• Le produit n’est pas considéré comme viable ; on ne parle pas d’« accouchement » mais d’avortement (spontané ou provoqué).
• Sous-catégories :
  • Avortement précoce : < 14 SA (1er trimestre) — le plus fréquent (~80 %), cause principale = anomalies chromosomiques.
  • Avortement tardif : 14 – 22 SA — évoquer béance cervico-isthmique, malformation utérine, infection, syndrome des antiphospholipides.

💡 Limite de viabilité : en pratique, la réanimation néonatale n’est en général pas entreprise avant 24 SA (et/ou < 500 g). Entre 22 et 24 SA, la décision est discutée au cas par cas avec les parents (« zone grise »).

2.2 Prématurité — de 22 SA à 36 SA + 6 j

• Définition : naissance d’un enfant vivant entre 22 SA et 37 SA révolues (donc < 37 SA + 0 j).
• Fréquence : ~7 à 10 % des naissances. C’est la 1re cause de morbi-mortalité néonatale dans le monde.

Sous-classification (OMS) — à connaître :

Deux mécanismes (à citer absolument) :

Principaux facteurs de risque : antécédent d’accouchement prématuré (le plus prédictif), grossesse multiple, infection (chorio-amniotite, infection urinaire, vaginose), béance cervico-isthmique, malformation utérine, hydramnios, placenta prævia, âge < 18 ou > 35 ans, tabac, bas niveau socio-économique, travail pénible, faible intervalle inter-génésique.

2.3 Grossesse à terme — de 37 SA + 0 j à 41 SA + 6 j

C’est la période optimale : morbi-mortalité néonatale minimale.

Subdivision ACOG 2013 — le raffinement moderne qui fait la différence dans un exposé :

⚠️ Conséquence pratique majeure : aucune césarienne ni aucun déclenchement de convenance (sans indication médicale) ne doit être programmé avant 39 SA. C’est précisément pour cette raison que l’ACOG a abandonné le mot unique « à terme ».

Rappel — définition de l’accouchement normal (eutocique) : à terme (≥ 37 SA) + spontané + voie basse + présentation du sommet + enfant en bonne santé (score d’Apgar satisfaisant).

2.4 Grossesse prolongée et terme dépassé — ≥ 41 SA / ≥ 42 SA

Deux notions à bien distinguer (piège classique) :

⚠️ La cause n°1 de « faux post-terme » est une erreur de datation. Avant de parler de terme dépassé, on revérifie toujours la DDR et l’échographie du 1er trimestre.

Syndrome de post-maturité (syndrome de Clifford) — ~20 % des post-termes : nouveau-né maigre, peau sèche, desquamante et fissurée, ongles longs, absence de vernix et de lanugo, coloration méconiale verdâtre de la peau et du cordon, faciès de vieillard, regard vif. Il traduit une insuffisance placentaire (le placenta « vieillit » et ne nourrit plus).

📊 Tableau de synthèse — LE tableau à savoir

⚠️ 2.5 Ne pas confondre : classification selon le TERME vs selon le POIDS

C’est le piège n°2 de l’examen. Ce sont deux axes indépendants.

💡 À retenir : un enfant peut être prématuré ET eutrophe, ou à terme ET hypotrophe. Prématuré ≠ petit poids. Le dire clairement dans l’exposé fait immédiatement bonne impression.

3. Troisième temps — AGIR : risques et conduite à tenir

3.1 Face à une menace d’accouchement prématuré (MAP)

Complications du prématuré — par appareil (plan mnémotechnique) :

Conduite à tenir (les 5 gestes qui sauvent) :

1. Corticothérapie anténatale — bétaméthasone 12 mg IM × 2 à 24 h d’intervalle, entre 24 et 34 SA. ⭐ La mesure la plus efficace : divise par 2 la maladie des membranes hyalines, l’hémorragie intraventriculaire et la mortalité néonatale.
2. Tocolyse (inhibiteurs calciques type nifédipine, ou atosiban) — 48 heures, juste le temps de laisser agir les corticoïdes et d’organiser le transfert. Contre-indiquée si chorio-amniotite, souffrance fœtale, hémorragie sévère.
3. Sulfate de magnésium — neuroprotection fœtale avant 32 SA.
4. Transfert in utero vers une maternité de niveau III (« le meilleur incubateur pour transporter un prématuré, c’est l’utérus de sa mère »).
5. Antibioprophylaxie : recherche/traitement de l’infection, prophylaxie du streptocoque B ; antibiotiques systématiques en cas de RPM.

Prévention : dépistage et traitement des infections, cerclage si béance cervico-isthmique, progestérone si col court ou antécédent, arrêt du tabac, repos, espacement des naissances.

3.2 Face à une grossesse à terme

• Surveillance hebdomadaire à partir de 36 SA (rythme : mensuel avant 28 SA, toutes les 2–3 semaines entre 28 et 36 SA, hebdomadaire ensuite).
• Vérifier : présentation (sommet ?), bassin (promontoire non atteint, lignes innominées suivies sur leur tiers antérieur seulement, épines sciatiques mousses), BCF, HU, TA, protéinurie.
• Pas de déclenchement de convenance avant 39 SA.

3.3 Face à une grossesse prolongée / un terme dépassé

Risques :

Conduite à tenir :

1. Re-dater la grossesse (DDR + échographie T1). Toujours en premier.
2. Surveillance rapprochée dès 41 SA, tous les 2 à 3 jours :
   • RCF / test de non-stress (NST)
   • Index de liquide amniotique (ILA) ou plus grande citerne
   • éventuellement score biophysique de Manning, Doppler ombilical
   • comptage des mouvements actifs fœtaux par la mère
3. Déclenchement du travail entre 41 SA + 0 j et 42 SA (en pratique souvent 41+5), ou immédiatement si anomalie de la surveillance.
   • Col favorable (score de Bishop ≥ 6–7) → ocytocine + amniotomie
   • Col défavorable → maturation cervicale par prostaglandines (dinoprostone, misoprostol) ou moyen mécanique (sonde de Foley)
4. Césarienne si contre-indication au déclenchement, échec, ou souffrance fœtale.

4. Récapitulatif en une phrase

On date la grossesse (DDR + règle de Naegele, confirmée par la LCC entre 11 et 14 SA), on classe selon trois bornes — 22 SA (viabilité), 37 SA (terme), 42 SA (dépassement) — et on agit selon la case : corticoïdes + tocolyse + transfert avant 37 SA, rien entre 39 et 41 SA, surveillance puis déclenchement au-delà de 41 SA.

5. Les 8 pièges à éviter

1. Confondre SA et SG (SA = SG + 2).
2. Dater sur une échographie du 3e trimestre (imprécision ± 3 semaines).
3. Oublier de re-dater avant de porter le diagnostic de terme dépassé.
4. Confondre grossesse prolongée (≥ 41 SA) et terme dépassé (≥ 42 SA).
5. Confondre prématurité (âge) et hypotrophie / faible poids (grammes).
6. Croire que la prématurité tardive (34–36 SA) est « bénigne » : c’est la plus fréquente et elle reste à risque.
7. Programmer un accouchement avant 39 SA sans indication médicale.
8. Oublier que la tocolyse ne sert qu’à gagner 48 h — l’objectif réel, ce sont les corticoïdes et le transfert in utero.