Carte mentale — Malnutrition protéino-énergétique

🎯 Les 3 choses à comprendre (et rien d’autre)

1. DEUX MOTS, DEUX MALADIES — il manque de l’énergie (marasme, l’enfant est affamé) ou il manque des protéines (kwashiorkor, l’enfant est œdémateux et anorexique).

2. TROIS PARAMÈTRES DÉCIDENT DE TOUT — anthropométrie, complications, test de l’appétit. Ils répondent à une seule question : hôpital ou maison ?

3. ON RENUTRIT LENTEMENT — le métabolisme est au ralenti. Diurétique, fer, protéines, perfusion : les quatre gestes qui accélèrent sont les quatre gestes qui tuent.

Carte mentale principale

mindmap
  root((MALNUTRITION<br/>PROTÉINO-<br/>ÉNERGÉTIQUE))
    DÉFINIR
      Déficience OU EXCÈS de nutriments
      Quantité inadéquate
      Mauvaise qualité
      Facteurs psychologiques et pathologiques
      MAS insuffisance énergie graisse protéines
      Phénomène socio-économique
        Justice sociale
        Tabous
        Illettrisme
    CLASSER
      Micronutriments A B1 C D fer folates iode
      Retard de croissance chronique
      Malnutrition aiguë globale
        Moins de 5 ans
        Survient BRUTALEMENT
    RECONNAÎTRE
      MARASME manque d'ÉNERGIE
        Faciès de petit vieux
        Perte de graisse sous-cutanée
        Fonte musculaire
        Largement sous-pondéré
        AFFAMÉ et IRRITABLE
        Peau à nombreux plis
        Chapelet costal
      KWASHIORKOR manque de PROTÉINES
        ŒDÈME bilatéral ascendant GODET
        TOUJOURS une MAS
        Face de lune
        Lésions cutanées
        Perte de pigmentation
        Cheveux fins et friables
        Hépatomégalie
        APATHIQUE et ANOREXIQUE
        Anémie
      Marasmic-kwashiorkor les deux
    MESURER
      Poids
      Taille
      Périmètre brachial
      Identification des œdèmes
      IPT inférieur à moins 3 ET
      PB inférieur à 115 mm
      PB seul de plus en plus utilisé
      Référence OMS MGRS 2006
      Même sexe même âge non malades bien nourris
    CONSÉQUENCES
      Cercle vicieux malnutrition infection
      Anémie précoce dès 100 pour cent
      Hypoalbuminémie
      Immunité cellulaire diminuée
      Bronchopneumopathie
      Faiblesse pour marcher
      Infection urinaire
      Faiblesse pour s'asseoir
      Escarres
      MORT vers 50 pour cent du poids usuel
      Vitamine A
        Xérophtalmie
        Taches de Bitot
        Cécité nocturne
        Kératomalacie
        Cécité
      Fer anémie et immunité
      QI diminué troubles de l'apprentissage
      Émaciation
    TRAITER
      TRIAGE 3 paramètres
        Mesures anthropométriques
        Examen médical complications
        Test de l'appétit ATPE
      Test de l'appétit
        Endroit calme
        Expliquer laver les mains
        Sur les genoux offrir l'ATPE
        ENCOURAGER SANS FORCER
        MAXIMUM 1 HEURE
        Eau dans une tasse
        Mesurer la quantité consommée
        Réussi égale ambulatoire UNTA
      3 PHASES
        Phase 1 hôpital F-75 1 à 7 jours
        Transition hôpital F-100 ATPE 1 à 3 jours
        Phase 2 ATPE ambulatoire plusieurs semaines
        Avec complications commencer phase 1
        Sans complication directement phase 2
      Allaitement encouragé
      Eau potable en plus des repas
      ATPE Plumpy'Nut 5 prises aucun autre nutriment
    ROUTINE POUR TOUS
      Amoxicilline 50 mg/kg 2 fois par jour 5 à 7 jours dès J1
      Paludisme TDR à J1
      Albendazole 200 mg de 12 à 23 mois 400 mg après
      Screening tuberculose à J1 puis régulier
      Dépistage VIH mère si moins de 18 mois
      Vaccin rougeole 6 mois à 5 ans
    COMPLICATIONS
      LA FIÈVRE PEUT MANQUER
      Septicémie léthargie hypothermie hypoglycémie convulsions choc
      Ampicilline IV 50 mg/kg toutes les 8 h
      Gentamicine IV 7,5 mg/kg par jour
      Choc ceftriaxone 80 mg/kg
      Fièvre déshabiller puis paracétamol 10 mg/kg
      Hypothermie peau contre peau et glycémie
      Kwashiorkor peau infectée amoxi-clavulanate 7 jours
      Anémie transfuser si Hb moins de 4
      Ou moins de 6 avec décompensation
      Sans fièvre 30 ml/kg sang total ou 15 PRBC
      Avec fièvre 20 ml/kg sang total ou 10 PRBC
      Hb à 8 24 et 48 heures
    DIARRHÉE
      Disparaît souvent seule
      Zinc NON nécessaire
      Pli cutané et yeux enfoncés TROMPEURS
      Plan A SRO 5 ml/kg par selle
      Plan A hôpital ReSoMal
      Plan B ReSoMal 20 ml/kg/h 2 heures
      Poids-cible égale poids actuel fois 1,06
      Plan C DW5 RL 10 ml/kg/h
      SURVEILLER LA SURCHARGE
    LES 4 INTERDITS
      PAS de diurétiques
      PAS de fer avant 2 jours de F-100
      PAS plus de 1,5 g de protéines par kg par jour
      PAS de perfusion sauf choc septique

Le tableau à dessiner au tableau

                      MARASME                    KWASHIORKOR
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 CE QUI MANQUE        ÉNERGIE                    PROTÉINES
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 ŒDÈMES               absents                    BILATÉRAUX, ASCENDANTS
                                                 PRENANT LE GODET
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 VISAGE               petit vieux                face de lune
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 PEAU                 nombreux plis              lésions
                      chapelet costal            dépigmentation
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 CHEVEUX              peu modifiés               fins et friables
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 FOIE                 normal                     HÉPATOMÉGALIE
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 COMPORTEMENT         AFFAMÉ                     APATHIQUE
                      irritable                  ANOREXIQUE
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 GRAVITÉ              modérée OU sévère          TOUJOURS SÉVÈRE (MAS)
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────


 LES SEUILS                          LES PHASES
 ──────────────────────────          ─────────────────────────────────────
 IPT   < −3 ET                       1  F-75      hôpital      1 à 7 j
 PB    < 115 mm                      T  F-100     hôpital      1 à 3 j
 Hb    < 4  → transfuser                + / ou ATPE
 Hb    < 6  + décompensation         2  ATPE      ambulatoire  semaines
 Poids ≈ 50 % usuel → mort

Les 4 arbres de décision

Arbre 1 — Quelle forme clinique ?

flowchart TD
    A[Enfant amaigri de moins de 5 ans] --> B{Œdèmes bilatéraux<br/>prenant le godet ?}
    B -->|Oui| C{Fonte musculaire<br/>et amaigrissement<br/>majeurs aussi ?}
    C -->|Non| D[KWASHIORKOR<br/>manque de PROTÉINES<br/>⭐ TOUJOURS une MAS]
    C -->|Oui| E[MARASMIC-KWASHIORKOR<br/>MAS]
    B -->|Non| F{IPT inférieur à −3 ET<br/>ou PB inférieur à 115 mm ?}
    F -->|Oui| G[MARASME SÉVÈRE<br/>manque d'ÉNERGIE<br/>= MAS]
    F -->|Non| H[Malnutrition aiguë<br/>modérée · surveiller]
    D --> I[Apathique, anorexique,<br/>face de lune, hépatomégalie]
    G --> J[Affamé, irritable,<br/>faciès de petit vieux,<br/>chapelet costal]

Arbre 2 — Le triage : hôpital ou ambulatoire ?

flowchart TD
    A[MAS confirmée<br/>IPT inférieur à −3 ET<br/>PB inférieur à 115 mm, ou œdèmes] --> B{1 · Complications<br/>médicales à l'examen ?}
    B -->|Oui| H[HOSPITALISATION]
    B -->|Non| C{2 · Test de l'appétit<br/>max. 1 heure, sans forcer}
    C -->|Échec : ne prend pas<br/>le volume attendu| H
    C -->|Réussi : bon appétit<br/>ou appétit moyen| D[AMBULATOIRE · UNTA]
    H --> E[PHASE 1 · F-75 · 1 à 7 jours<br/>restaurer le métabolisme<br/>stabiliser les complications]
    E --> F[TRANSITION · F-100 et/ou ATPE<br/>1 à 3 jours<br/>tolérance à l'augmentation]
    F --> G[PHASE 2 · ATPE<br/>prise de poids rapide]
    D --> G
    G --> I[Poursuite ambulatoire<br/>plusieurs semaines]

Arbre 3 — Diarrhée et déshydratation : plans A, B, C

flowchart TD
    A[Diarrhée chez un enfant en MAS] --> B{Signes de déshydratation ?<br/>⚠️ pli cutané et yeux enfoncés<br/>TROMPEURS chez le malnutri}
    B -->|Aucun| C[PLAN A<br/>Ambulatoire : SRO 5 ml/kg<br/>après chaque selle liquide<br/>Hôpital, selles abondantes :<br/>ReSoMal 5 ml/kg par selle]
    B -->|Modérée| D[PLAN B<br/>Poids-cible d'abord<br/>= poids actuel × 1,06<br/>ReSoMal 20 ml/kg/h × 2 h]
    D --> E{Évaluer à 2 h<br/>clinique ET poids}
    E -->|Amélioration| F[ReSoMal 10 ml/kg/h<br/>réévaluer toutes les 2 h<br/>puis RETOUR AU PLAN A]
    E -->|Pas d'amélioration<br/>à 2-4 h| G[PLAN C]
    B -->|Sévère / choc| G
    G --> H[DW5%-RL 10 ml/kg/h × 2 h<br/>ARRÊTER le ReSoMal]
    H --> I{Évaluer à 1 h}
    I -->|Amélioration,<br/>pas de vomissement| J[Arrêter l'IV → PLAN B]
    I -->|Pas d'amélioration| K[Continuer 10 ml/kg/h<br/>PRÉPARER LA TRANSFUSION]
    K --> L{Évaluer à 2 h}
    L -->|Amélioration| J
    L -->|Détérioration| M[Hb de base + sang total<br/>10 ml/kg en 3 à 4 h<br/>voie séparée<br/>+ DW5%-RL 10 ml/kg/h × 2 h]
    M --> N[⚠️ SURVEILLER LA SURCHARGE]

Arbre 4 — L’enfant va mal à l’hôpital : à quoi penser ?

flowchart TD
    A[Enfant en MAS qui se dégrade] --> B{Léthargie, apathie,<br/>hypothermie, hypoglycémie,<br/>convulsions, dyspnée, choc ?}
    B -->|Oui| C[⚠️ SEPTICÉMIE<br/>même SANS fièvre]
    C --> D[Ampicilline IV 50 mg/kg / 8 h<br/>+ gentamicine IV 7,5 mg/kg / j]
    C --> E{Choc ou insuffisance<br/>circulatoire ?}
    E -->|Oui| F[Ceftriaxone IV 80 mg/kg<br/>+ transfuser si Hb inférieure à 6]
    B -->|Hypothermie isolée| G[Peau contre peau + couverture<br/>vérifier la GLYCÉMIE]
    B -->|Pâleur, dyspnée| H{Hb ?}
    H -->|Hb inférieure à 4, ou à 6<br/>avec décompensation| I{Fièvre ≥ 37,5 °C ?}
    I -->|Non| J[30 ml/kg sang total<br/>ou 15 ml/kg PRBC en 4 h]
    I -->|Oui| K[20 ml/kg sang total<br/>ou 10 ml/kg PRBC en 4 h]
    J --> L[Hb à 8, 24 et 48 h<br/>surveiller la surcharge]
    K --> L
    B -->|Prise de poids brutale,<br/>dyspnée sous perfusion| M[⊗ SURCHARGE HYDRIQUE<br/>c'est pourquoi les perfusions<br/>ne sont PAS systématiques]

⊗ Les quatre interdictions — à réciter d’un trait

 ⊗ 1   PAS DE DIURÉTIQUES
       L'œdème vient des carences en K+ et Mg2+ → se corrige en 2 semaines
       avec l'alimentation + une solution minérale.
       Un diurétique aggrave le déséquilibre électrolytique → MORT.

 ⊗ 2   PAS DE FER en phase 1 ni en transition
       Fer seulement APRÈS 2 JOURS DE F-100 (le plus souvent en phase 2).
       Fer précoce = toxicité + résistance aux infections diminuée.

 ⊗ 3   PAS PLUS DE 1,5 g DE PROTÉINES / kg / JOUR
       L'enfant ne peut pas assumer l'effort métabolique.
       Excès → surcharge du FOIE, du CŒUR et des REINS → MORT.

 ⊗ 4   PAS DE PERFUSION SYSTÉMATIQUE
       Surcharge liquidienne facile → INSUFFISANCE CARDIAQUE.
       Perfusion réservée aux signes de CHOC SEPTIQUE.

🔑 Le principe unique : métabolisme au ralenti. Tout ce qui accélère, charge ou oxyde tue.

🧠 Mémorisation express

Mnémotechnique	Signification
Déficience OU excès	La définition contient les deux — piège classique.
M comme Manque d’énergie, K comme Kwashiorkor = protéines	Les deux formes en une lettre.
Kwashiorkor = toujours MAS	L’œdème dispense de mesurer pour classer.
Affamé / irritable · Apathique / anorexique	Marasme à gauche, kwashiorkor à droite.
115 et −3	PB < 115 mm, IPT < −3 ET.
PB seul, parce qu’un ruban suffit	Plus facile à mesurer que l’IPT.
OMS/MGRS 2006	Les courbes de référence.
Anémie d’abord, mort à 50 %	Les deux bornes de la courbe des conséquences.
Bitot = vitamine A	Mousseux et blanc sur la conjonctive.
3 paramètres : mesurer, examiner, faire manger	Le triage.
1 heure, on encourage, on ne force pas	Le test de l’appétit.
75 → 100 → ATPE	L’ordre des trois phases, jamais l’inverse.
Avec complications → phase 1 · sans → phase 2	L’orientation en une ligne.
5 prises, rien d’autre	L’ATPE (Plumpy’Nut®).
50 × 2 pendant 5 à 7	Amoxicilline 50 mg/kg 2 fois par jour, 5 à 7 jours, pour tous.
La fièvre peut manquer	L’infection du malnutri est muette.
Fièvre = moins de sang	20/10 ml/kg si fièvre, 30/15 sinon.
× 1,06	Le poids-cible estimé du plan B.
SRO dehors, ReSoMal dedans	Ambulatoire vs hôpital.
Pli et yeux mentent	On surestime la déshydratation chez le malnutri.
Diurétique · Fer · Protéines · Perfusion	Les 4 ⊗ — dans cet ordre.

⚡ Auto-test en 90 secondes

Définition de la malnutrition ? → déficience OU excès de nutriments
Trois causes d’apport inadapté ? → quantité inadéquate · mauvaise qualité · facteurs psychologiques et pathologiques
Marasme : quel déficit ? → énergie
Kwashiorkor : quel déficit ? → protéines
Comment est classé le kwashiorkor ? → toujours MAS
Le signe qui définit le kwashiorkor ? → œdème bilatéral ascendant prenant le godet
Comportement du marasme ? → affamé, irritable
Comportement du kwashiorkor ? → apathique, anorexique
Faciès du marasme ? → de petit vieux — du kwashiorkor ? → face de lune
Les 4 mesures anthropométriques ? → poids · taille · périmètre brachial · œdèmes
Les 2 seuils de la MAS ? → IPT < −3 ET · PB < 115 mm
Pourquoi le PB seul ? → plus facile à mesurer que l’IPT
Quelles courbes de référence ? → OMS/MGRS 2006
Première anomalie de la courbe des conséquences ? → l’anémie
À quel pourcentage du poids usuel survient la mort ? → environ 50 %
Carence en vitamine A : cinq conséquences ? → xérophtalmie · Bitot · cécité nocturne · kératomalacie · cécité
Qu’est-ce qu’une tache de Bitot ? → dépôt mousseux et blanc sur la conjonctive
Les 3 paramètres du triage ? → anthropométrie · complications · test de l’appétit
Durée maximale du test de l’appétit ? → 1 heure
Force-t-on l’enfant ? → non, on encourage
Test réussi = quelle orientation ? → ambulatoire (UNTA)
Produit et lieu de la phase 1 ? → F-75, à l’hôpital, 1 à 7 jours
Produit de la transition ? → F-100 et/ou ATPE, 1 à 3 jours
Produit de la phase 2 ? → ATPE
Qui entre directement en phase 2 ? → les enfants sans complications, en ambulatoire
En combien de prises l’ATPE ? → 5
Antibiotique de routine ? → amoxicilline 50 mg/kg × 2/j, 5 à 7 j, dès J1, pour tous
Albendazole : doses ? → 200 mg de 12 à 23 mois, 400 mg à partir de 24 mois
Vaccin systématique ? → rougeole, de 6 mois à 5 ans
Piège de l’infection chez le malnutri ? → la fièvre peut être absente
Antibiothérapie de la septicémie ? → ampicilline IV 50 mg/kg/8 h + gentamicine IV 7,5 mg/kg/j
En cas de choc ? → ceftriaxone IV 80 mg/kg et transfuser si Hb < 6
Seuils de transfusion ? → Hb < 4, ou < 6 avec décompensation
Volume si fièvre ? → 20 ml/kg de sang total ou 10 ml/kg de PRBC
Contrôles d’Hb après transfusion ? → 8, 24 et 48 heures
Zinc dans la diarrhée ? → non nécessaire
Pourquoi la déshydratation est-elle surestimée ? → pli cutané lent et yeux enfoncés même sans déshydratation
Plan A en ambulatoire ? → SRO 5 ml/kg après chaque selle
Poids-cible estimé du plan B ? → poids actuel × 1,06
Débit du plan B ? → ReSoMal 20 ml/kg/h pendant 2 h
Soluté et débit du plan C ? → DW5 %-RL 10 ml/kg/h
Que surveille-t-on en permanence ? → la surcharge
Les 4 interdictions ? → diurétiques · fer précoce · protéines > 1,5 g/kg/j · perfusions systématiques
Quand introduire le fer ? → après 2 jours de F-100
À qui réserve-t-on les perfusions ? → aux signes de choc septique