Malnutrition protéino-énergétique

Matière : Malnutrition · Niveau : cours magistral / exposé Source : support de cours « Malnutrition aiguë sévère — Kwashiorkor / Marasme » (25 diapositives), protocole MSPP Haïti 2010, guide thérapeutique MSF, module FANTA.

0. Les objectifs du cours

1. Reconnaître les signes de malnutrition et les formes cliniques 2. Classer la malnutrition 3. Déterminer le type de prise en charge

Tout l’exposé tient dans ces trois verbes : reconnaître · classer · orienter.

1. Introduction — pourquoi ce chapitre compte

• Cause majeure de morbidité et de mortalité, dans les communautés et dans les hôpitaux.
• Fléau commun des pays en développement.
• ⭐ Ce n’est pas seulement une maladie : c’est un phénomène socio-économique.

Les trois racines sociales citées par le support :

🔑 À dire au jury : on ne guérit pas durablement une malnutrition en salle d’hôpital seule. Le traitement est médical, la cause est sociale.

2. Définition

La malnutrition désigne un état pathologique causé par la déficience OU l’excès d’un ou de plusieurs nutriments.

⚠️ Le mot « excès » est dans la définition. La malnutrition n’est donc pas synonyme de dénutrition — l’obésité en fait partie. Le jury aime ce piège.

Un apport alimentaire inadapté peut provenir de :

1. Nourriture en quantité inadéquate par rapport aux besoins spécifiques
2. Nourriture de mauvaise qualité
3. Autres facteurs, notamment psychologiques et pathologiques

La malnutrition aiguë sévère (MAS)

⭐ La MAS résulte d’une insuffisance d’apport en énergie (kilocalories), graisse, protéines et/ou autres nutriments (vitamines et minéraux) pour couvrir les besoins de l’individu.

3. Les types de malnutrition

Ce qu’il faut comprendre de la malnutrition aiguë globale

• Elle peut apparaître sur fond de malnutrition chronique ou d’insuffisance pondérale.
• Elle survient lorsqu’un déficit d’apport en aliment et en micronutriment survient brutalement.

🔑 Chronique vs aiguë : la chronique se lit sur la taille (retard de croissance, l’enfant est petit), l’aiguë se lit sur le poids et le bras (émaciation, l’enfant est maigre). Le mot clé de l’aiguë est brutalement.

4. Les formes cliniques de la malnutrition aiguë

⭐⭐ Trois formes, et une seule question à se poser : que manque-t-il — de l’énergie, ou des protéines ?

⭐⭐ Le point à ne jamais rater : le kwashiorkor est TOUJOURS une MAS. Un enfant œdémateux est sévère par définition — on ne mesure pas pour décider, on mesure pour suivre.

4.1 Caractéristiques du marasme

L’enfant est vidé : il a consommé ses réserves.

• ⭐ Faciès de petit vieux
• Perte de graisse sous-cutanée
• Fonte musculaire importante
• Largement sous-pondéré
• ⭐ Affamé — il réclame, il mange
• Irritable
• Peau présentant de nombreux plis
• Chapelet costal (les côtes saillent en chapelet)

4.2 Caractéristiques du kwashiorkor

L’enfant est gonflé : l’eau a quitté les vaisseaux faute de protéines.

• ⭐⭐ Œdème bilatéral, ascendant et prenant le godet — le signe qui définit la maladie
• Face de lune
• Lésions cutanées
• Perte de pigmentation
• Cheveux fins et friables
• Hépatomégalie
• ⭐ Apathique — il ne réclame rien
• ⭐ Anorexie — il refuse de manger
• Anémie

⭐⭐ Le couple de signes qui tranche : Marasme = affamé et irritable. Kwashiorkor = apathique et anorexique. C’est aussi ce qui rend le kwashiorkor plus grave : celui qui ne veut plus manger échoue au test de l’appétit.

4.3 Le tableau à connaître par cœur

5. L’évaluation de l’état nutritionnel

⚠️ L’ensemble de ces signes ne sont pas toujours présents. On ne se fie donc pas au coup d’œil : on mesure.

5.1 Les mesures anthropométriques

Quatre gestes, toujours les mêmes :

1. Poids
2. Taille
3. Périmètre brachial (PB)
4. Identification des œdèmes

5.2 Les deux critères de la MAS

⭐⭐ Indice poids-taille (IPT) < −3 écarts-types ⭐⭐ Périmètre brachial (PB) < 115 mm

• L’utilisation du PB comme seul indicateur est de plus en plus fréquente, parce qu’il est plus facile à mesurer que l’IPT (un seul geste, un seul ruban, pas de balance ni de toise).
• Un œdème bilatéral prenant le godet suffit à lui seul : c’est un kwashiorkor, donc une MAS.

ℹ️ Repère de terrain (hors support) : la malnutrition aiguë modérée correspond à un IPT entre −3 et −2 ET ou un PB entre 115 et 125 mm. Le support ne détaille que les seuils de la sévère — c’est eux qui sont exigibles.

5.3 Les références : par rapport à quoi mesure-t-on ?

Apprécier l’état nutritionnel d’un enfant, c’est le comparer à une population d’enfants « non malades » et « bien nourris » (« à croissance non restreinte »), de MÊME SEXE et de MÊME ÂGE.

• Courbes de référence internationales : ⭐ OMS / MGRS — 2006

6. Les conséquences cliniques

6.1 Le cercle vicieux malnutrition ↔ infection

C’est le schéma central du cours :

        MALNUTRITION  ──────────►  immunité ↓
              ▲                        │
              │                        ▼
        PERTE DE POIDS  ◄────────  INFECTION

Chaque infection augmente les besoins énergétiques, coupe l’appétit, réduit l’absorption des nutriments et consomme des calories pour se défendre — donc aggrave la malnutrition, qui affaiblit l’immunité, qui appelle l’infection suivante.

🔑 Conséquence pratique : on ne peut pas renutrir un enfant sans traiter ses infections, et on ne peut pas guérir ses infections sans le renutrir. Les deux se font en même temps.

6.2 La courbe des conséquences de la dénutrition

Ce que l’on perd, en fonction du pourcentage du poids usuel (d’après Rakotoarimanana, « Nutrition et infection », Rev Med Suisse 2009;5:1975-78) :

⭐ Ce qu’il faut retenir de cette courbe : l’anémie est précoce (elle est déjà là au poids normal), et la mort survient vers 50 % du poids usuel. Entre les deux, l’enfant perd successivement l’immunité, le poumon, la marche, la station assise, la peau.

7. Les complications

Zoom — la carence en vitamine A

⭐ Les taches de Bitot : aspect mousseux et blanc apparaissant sur la conjonctive de l’œil. C’est une accumulation blanchâtre ou grisâtre de cellules épithéliales mortes et de sécrétions, étroitement liée à une insuffisance en vitamine A.

Les signes qui les accompagnent et qui doivent alerter :

• Xérophtalmie — sécheresse oculaire excessive
• Héméralopie — diminution de la vision nocturne
• Ulcération de la cornée pouvant mener à la cécité (kératomalacie)

🔑 L’ordre d’aggravation : sécheresse → taches de Bitot → cécité nocturne → kératomalacie → cécité définitive.

8. Le traitement — 1. Le triage

⭐⭐ Le triage repose sur TROIS paramètres. C’est la question d’exposé la plus probable du chapitre.

Ces trois paramètres répondent à une seule question : hôpital ou ambulatoire ?

• Complications présentes et/ou test de l’appétit échoué → hospitalisation (phase 1)
• Pas de complication et test de l’appétit réussi → ambulatoire (UNTA), directement en phase 2

Le test de l’appétit — comment le faire

Il ne s’agit pas d’un examen de laboratoire : c’est un geste clinique standardisé.

• Le test doit être fait dans un endroit calme.
• Expliquer à l’accompagnant / au patient le but du test et comment il va se dérouler.
• Laver au savon les mains et la bouche du patient avant et après la prise de l’ATPE, ainsi que les mains de l’accompagnant ; si besoin, laver aussi le sachet d’ATPE.
• Pour un enfant, l’accompagnant s’assoit confortablement, le met sur ses genoux et lui offre l’ATPE.
• ⭐ Encourager le patient à consommer l’ATPE — NE PAS LE FORCER.
• ⭐ Le test ne doit pas durer plus d’1 heure.
• Offrir au patient assez d’eau dans une tasse pendant qu’il prend le produit.
• Quand il a fini, estimer ou mesurer la quantité consommée.

Comment l’interpréter

Le patient doit prendre au moins le volume prévu par le tableau selon son poids. S’il y parvient, cela indique un bon appétit ou un appétit moyen et que les complications sont absentes ou pas trop sévères : il est pris en charge en ambulatoire (UNTA).

⭐ Pourquoi ce test existe : l’anorexie du kwashiorkor est un signe de gravité métabolique. Un enfant qui refuse l’ATPE ne pourra pas être traité à la maison — il doit être hospitalisé.

9. Le traitement — 2. Le traitement nutritionnel

La prise en charge nutritionnelle repose sur des aliments spécialisés nutritifs, enrichis en vitamines et minéraux : ⭐ les laits thérapeutiques F-75 et F-100 et ⭐ les aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE).

Les trois phases

⭐⭐ Les deux règles d’orientation : Les enfants AVEC complications médicales commencent en général par la PHASE 1. Les enfants SANS complications entrent DIRECTEMENT en PHASE 2, en ambulatoire.

Les deux consignes qui accompagnent toujours

• ⭐ Encourager l’allaitement chez les enfants allaités.
• ⭐ Fournir de l’eau potable en plus des repas — surtout si la température ambiante est élevée, si l’enfant a de la fièvre, ou s’il prend des ATPE.

À propos de l’ATPE

L’ATPE le plus couramment utilisé est le Plumpy’Nut®. ⭐ Aucun autre nutriment ne doit être donné. ⭐ La quantité journalière d’ATPE doit être répartie en 5 prises.

🔑 Pourquoi F-75 puis F-100 : le F-75 est pauvre en énergie — il stabilise sans surcharger un organisme dont le cœur, le foie et les reins ne suivent plus. Le F-100, plus riche, ne vient qu’après, quand la machine métabolique redémarre. Inverser l’ordre, c’est provoquer un syndrome de renutrition.

10. Le traitement — 3. La prise en charge médicale de routine

⭐ À réaliser pour TOUS les enfants atteints de MAS, hospitalisés OU traités en ambulatoire. C’est-à-dire : même sans signe d’infection, on traite.

⭐ Le piège classique : « sauf si signes spécifiques d’infection ». L’amoxicilline de routine est un traitement présomptif — s’il y a une infection identifiée, elle relève du protocole des complications (ci-dessous), pas de la routine.

11. Le traitement — 4. La prise en charge des complications

11.1 Les infections

⚠️ Les signes classiques d’infection, comme la fièvre, PEUVENT ÊTRE ABSENTS. C’est la phrase la plus importante de ce paragraphe : chez le malnutri sévère, l’infection est muette.

Les infections respiratoires, cutanées et urinaires sont fréquentes.

⭐⭐ Suspecter une infection grave ou une septicémie devant : léthargie ou apathie · hypothermie · hypoglycémie · convulsions · difficultés respiratoires · état de choc

11.2 L’anémie sévère

⭐⭐ Transfuser dans les 24 premières heures si : Hb < 4 g/dl — OU — Hb < 6 g/dl AVEC signes de décompensation (par exemple une détresse respiratoire).

De préférence avec un concentré de globules rouges (PRBC).

⭐ Le volume dépend de la présence ou de l’absence de fièvre au moment de la commande du sang :

• Surveiller étroitement l’apparition de réactions transfusionnelles et de signes de surcharge hydrique.
• ⭐ Une fois la transfusion terminée, mesurer l’Hb à 8, 24 et 48 heures.

🔑 Pourquoi moins de sang quand il y a de la fièvre : la fièvre augmente le débit cardiaque. Un cœur déjà fragile et déjà sollicité supporte moins bien la charge volumique — on transfuse donc moins.

11.3 La diarrhée et la déshydratation

• La diarrhée est fréquente. Les aliments thérapeutiques facilitent le rétablissement des fonctions physiologiques du tube digestif, et l’amoxicilline de routine réduit la prolifération bactérienne intestinale : ⭐ la diarrhée disparaît en général sans autre traitement.
• ⭐ La supplémentation en zinc n’est PAS nécessaire si l’enfant consomme les quantités d’aliments thérapeutiques recommandées.
• Le diagnostic de déshydratation repose sur l’histoire de la maladie et les signes cliniques.

⚠️⚠️ Le piège majeur : l’évaluation clinique est difficile chez le malnutri sévère, car le pli cutané est long à s’effacer et les yeux sont souvent enfoncés — MÊME SANS DÉSHYDRATATION. On surestime donc systématiquement la déshydratation si l’on se fie aux signes habituels.

Plan A — diarrhée aiguë SANS déshydratation

⭐ SRO à la maison, ReSoMal à l’hôpital. Le ReSoMal est un SRO modifié pour le malnutri sévère : moins de sodium, plus de potassium.

Plan B — diarrhée aiguë avec déshydratation MODÉRÉE

1. ⭐ Déterminer le poids-cible (= le poids antérieur à la diarrhée) avant la réhydratation. Si ce n’est pas possible, l’estimer : poids-cible = poids actuel × 1,06.
2. ReSoMal PO ou par SNG : 20 ml/kg/heure pendant 2 heures. + 5 ml/kg de ReSoMal après chaque selle liquide si toléré.
3. ⭐ Évaluer après 2 heures (évaluation clinique et poids) :

Plan C — déshydratation sévère, réhydratation IV

1. Débuter une perfusion IV de DW5 % – RL : 10 ml/kg/heure pendant 2 heures. ⭐ Arrêter le ReSoMal si l’enfant en prenait.
2. Évaluer après 1 heure de traitement IV :
   • Amélioration et pas de vomissements → arrêter la perfusion, passer au plan B
   • Pas d’amélioration → continuer DW5 %-RL 10 ml/kg/heure et ⭐ se préparer à une transfusion sanguine
3. Évaluer après 2 heures de traitement IV :
   • Amélioration → passer au plan B
   • Pas d’amélioration ou détérioration → mesurer l’Hb de base et administrer du sang total : 10 ml/kg en au moins 3 heures (max. 4 heures) sur une voie séparée, en même temps que la poursuite de la réhydratation IV par DW5 %-RL 10 ml/kg/heure pendant 2 heures de plus

⭐⭐ SURVEILLER LA SURCHARGE. C’est écrit en capitales dans le support, et pour cause : le cœur du malnutri sévère est le premier organe à lâcher devant un apport liquidien.

12. ⊗ Les quatre interdictions

⭐⭐⭐ C’est la diapositive « Important » du support. Si le jury ne pose qu’une question, ce sera celle-là.

⊗ 1. Ne pas administrer de diurétiques contre les œdèmes

• L’œdème est en partie dû aux carences en potassium et en magnésium, qui se corrigent en deux semaines environ.
• Il disparaîtra moyennant une alimentation appropriée, additionnée d’une solution de minéraux comprenant du potassium et du magnésium.
• ⚠️ Donner un diurétique aggraverait le déséquilibre électrolytique de l’enfant et risquerait de provoquer sa mort.

⊗ 2. Ne pas administrer de fer pendant la phase 1 (initiale) ni pendant la phase de transition

• ⭐ N’ajouter du fer qu’après que l’enfant ait été nourri de F-100 pendant DEUX JOURS — le plus souvent au cours de la phase 2.
• ⚠️ Donner du fer en début de traitement risque d’avoir des effets toxiques et de réduire la capacité du corps à résister aux infections.

⊗ 3. Ne pas administrer de préparations enrichies en protéines

• ⭐ Plus de 1,5 g de protéines par kg de poids corporel et par jour = danger.
• Tout excès de protéines dans les premiers jours peut être dangereux : l’enfant sévèrement malnutri est incapable d’assumer l’effort métabolique supplémentaire.
• ⚠️ Un excès de protéines risque de surcharger le foie, le cœur et les reins et de provoquer la mort.

⊗ 4. Ne pas administrer systématiquement de liquides de perfusion

• Chez l’enfant sévèrement malnutri, les liquides de perfusion peuvent aisément amener une surcharge de liquides et provoquer une insuffisance cardiaque.
• ⭐ Ne donner de liquides de perfusion qu’aux enfants présentant des signes de CHOC SEPTIQUE.

🔑 Le fil rouge des quatre : un enfant sévèrement malnutri a un métabolisme au ralenti. Tout ce qui accélère, charge ou oxyde — diurétique, fer, protéines, perfusion — le tue. On renutrit lentement. C’est la règle du chapitre.

13. Ce qu’il faut avoir dit à la fin de l’exposé

1. La malnutrition est un état pathologique par déficience OU excès — et un phénomène socio-économique.
2. Marasme = énergie ; kwashiorkor = protéines ; le kwashiorkor est toujours une MAS.
3. Affamé/irritable contre apathique/anorexique.
4. On classe par IPT < −3 ET et PB < 115 mm, avec les courbes OMS/MGRS 2006 ; le PB suffit souvent.
5. Le triage a 3 paramètres : anthropométrie, complications, test de l’appétit.
6. Le traitement nutritionnel est en 3 phases : F-75 → F-100/ATPE → ATPE.
7. Tous reçoivent amoxicilline, dépistage paludisme/TB/VIH, albendazole, rougeole.
8. Les complications ont chacune leur protocole — et la fièvre peut manquer.
9. Quatre interdictions : diurétiques, fer précoce, excès de protéines, perfusions systématiques.

Sources

• Support de cours « Malnutrition aiguë sévère — Kwashiorkor / Marasme · Malnutrition protéino-énergétique » (25 diapositives)
• Protocole national MSPP Haïti — Malnutrition, 2010 (français)
• Module 4 : Prise en charge de la malnutrition aiguë sévère sans complication — FANTA / DRC-NACS, Manuel de référence 2016
• SEN-CH-20-01 — Operational guidance 2014, module livret tableaux (français)
• medecinetropicale.free.fr — cours « malnutrition »
• MSF — Guide clinique et thérapeutique, chapitre « Malnutrition aiguë sévère » (medicalguidelines.msf.org)
• Rakotoarimanana, « Nutrition et infection », Rev Med Suisse 2009;5:1975-78 (courbe des conséquences)