Questions à maîtriser pour l’exposé

« Malnutrition protéino-énergétique »

Réponds à voix haute sans regarder, puis vérifie. Les ⭐ tombent presque à coup sûr. Les ⭐⭐⭐ de la section H sont la diapositive « Important » du support : c’est là que se joue la note.

A. Définition et généralités

A1. ⭐⭐ Donnez la définition de la malnutrition.

Un état pathologique causé par la déficience OU l’excès d’un ou de plusieurs nutriments.

A2. ⭐⭐ Quel mot de cette définition est un piège classique ?

Le mot « excès ». La malnutrition n’est pas synonyme de dénutrition : l’excès en fait partie.

A3. ⭐ D’où peut provenir un apport alimentaire inadapté ?

De trois sources : nourriture en quantité inadéquate par rapport aux besoins spécifiques · nourriture de mauvaise qualité · autres facteurs, notamment psychologiques et pathologiques.

A4. ⭐⭐ Définissez la malnutrition aiguë sévère (MAS).

Elle résulte d’une insuffisance d’apport en énergie (kilocalories), graisse, protéines et/ou autres nutriments (vitamines, minéraux) pour couvrir les besoins de l’individu.

A5. ⭐ Pourquoi dit-on que la malnutrition est un phénomène socio-économique ?

Parce que ses racines sont sociales : justice sociale (accès inégal à la nourriture), tabous (interdits alimentaires), illettrisme (l’information ne circule pas). C’est un fléau commun des pays en développement, et une cause majeure de morbidité et de mortalité dans les communautés et à l’hôpital.

A6. Quels sont les trois objectifs du cours ?

Reconnaître les signes et les formes cliniques · classer la malnutrition · déterminer le type de prise en charge.

B. Les types de malnutrition

B1. ⭐ Citez les trois grands types de malnutrition.

Déficiences en micronutriments · retard de croissance (malnutrition chronique, insuffisance pondérale) · malnutrition aiguë globale.

B2. ⭐ Quels micronutriments sont concernés ?

Vitamine A · vitamine B1 · vitamine C · vitamine D · fer et/ou acide folique · iode.

B3. ⭐ Qui touche particulièrement la malnutrition aiguë globale ?

Les enfants de moins de 5 ans.

B4. ⭐⭐ Sur quel terrain apparaît-elle et à quel rythme ?

Elle peut apparaître sur fond de malnutrition chronique ou d’insuffisance pondérale, et survient lorsqu’un déficit d’apport en aliment et en micronutriment survient BRUTALEMENT.

B5. ⭐ Comment distinguer en un mot la malnutrition chronique de l’aiguë ?

La chronique se lit sur la taille (retard de croissance) ; l’aiguë se lit sur le poids et le bras (émaciation). Le mot clé de l’aiguë est brutalement.

C. Les formes cliniques

C1. ⭐⭐ Citez les trois formes cliniques de malnutrition aiguë et leur déficit.

Marasme → diète déficiente en ÉNERGIE · Kwashiorkor → diète déficiente en PROTÉINES · Marasmic-kwashiorkor → les deux.

C2. ⭐⭐⭐ Comment classe-t-on le kwashiorkor ?

TOUJOURS comme une MAS, quelles que soient les mesures anthropométriques. Le marasme, lui, peut être aigu, modéré ou sévère.

C3. ⭐⭐ Décrivez le marasme.

Faciès de petit vieux · perte de graisse sous-cutanée · fonte musculaire importante · largement sous-pondéré · affamé · irritable · peau présentant de nombreux plis · chapelet costal.

C4. ⭐⭐⭐ Décrivez le kwashiorkor.

Œdème bilatéral, ascendant, prenant le godet · face de lune · lésions cutanées · perte de pigmentation · cheveux fins et friables · hépatomégalie · apathique · anorexie · anémie.

C5. ⭐⭐⭐ Quel est LE signe qui définit le kwashiorkor ?

L’œdème bilatéral, ascendant et prenant le godet.

C6. ⭐⭐ Quelle différence de comportement sépare les deux formes — et pourquoi est-ce important ?

Marasme : affamé et irritable. Kwashiorkor : apathique et anorexique. C’est important parce que l’enfant anorexique échouera au test de l’appétit : il devra être hospitalisé.

C7. ⭐ Comment évolue la peau dans chacune des deux formes ?

Marasme : peau plissée, sèche, sur un corps décharné. Kwashiorkor : lésions cutanées et perte de pigmentation.

C8. Qu’est-ce que le chapelet costal ?

La saillie des côtes en chapelet chez un enfant ayant perdu sa graisse sous-cutanée et sa masse musculaire — signe de marasme.

D. L’évaluation de l’état nutritionnel

D1. ⭐⭐ Peut-on se fier au seul examen clinique ? Justifiez.

Non : l’ensemble de ces signes ne sont pas toujours présents. Il faut donc prendre les mesures anthropométriques.

D2. ⭐⭐ Quelles sont les mesures anthropométriques à prendre ?

Poids · taille · périmètre brachial · identification des œdèmes.

D3. ⭐⭐⭐ Quels sont les deux seuils chiffrés de la MAS ?

Indice poids-taille (IPT) < −3 écarts-types et périmètre brachial (PB) < 115 mm.

D4. ⭐⭐ Pourquoi utilise-t-on de plus en plus le PB comme seul indicateur ?

Parce qu’il est plus facile à mesurer que l’IPT — un ruban, un geste, ni balance ni toise.

D5. ⭐⭐ À quoi compare-t-on un enfant pour apprécier son état nutritionnel ?

À une population d’enfants « non malades » et « bien nourris » (« à croissance non restreinte »), de même sexe et de même âge.

D6. ⭐⭐ Quelles courbes de référence utilise-t-on ?

Les courbes de référence internationales OMS / MGRS — 2006.

D7. ⭐ Un enfant a des œdèmes bilatéraux prenant le godet mais un PB à 130 mm. Que concluez-vous ?

C’est un kwashiorkor, donc une MAS : l’œdème suffit, les mesures ne le contredisent pas.

E. Conséquences et complications

E1. ⭐⭐ Décrivez le cercle vicieux malnutrition–infection.

La malnutrition abaisse l’immunité → l’infection survient → elle augmente les besoins énergétiques, coupe l’appétit, réduit l’absorption des nutriments et consomme des calories pour être combattue → perte de poids → la malnutrition s’aggrave, et le cycle recommence.

E2. ⭐ Quelle conséquence pratique en tire-t-on ?

On traite les infections et on renutrit EN MÊME TEMPS — l’un sans l’autre échoue.

E3. ⭐⭐ Que devient un patient au fur et à mesure qu’il perd son poids usuel ?

Dans l’ordre : anémie (dès 100 %), hypoalbuminémie, diminution de l’immunité cellulaire, bronchopneumopathie, faiblesse pour marcher, infection urinaire, faiblesse pour s’asseoir, escarres, puis la mort autour de 50 % du poids usuel.

E4. ⭐ Quelle est la première anomalie de cette courbe ?

L’anémie — elle est précoce, présente alors que le poids est encore normal.

E5. ⭐⭐ Que provoque la carence en fer ?

Une anémie, des retards de croissance et de développement intellectuel, un affaiblissement du système immunitaire et donc une moins bonne résistance aux infections bactériennes et virales.

E6. ⭐⭐⭐ Que provoque la carence en vitamine A ?

Xérophtalmie · taches de Bitot · cécité nocturne · kératomalacie · cécité.

E7. ⭐⭐ Qu’est-ce qu’une tache de Bitot ?

Un aspect mousseux et blanc apparaissant sur la conjonctive de l’œil : une accumulation blanchâtre ou grisâtre de cellules épithéliales mortes et de sécrétions, étroitement liée à une insuffisance en vitamine A.

E8. ⭐ Quels signes accompagnent les taches de Bitot ?

Xérophtalmie (sécheresse oculaire excessive), héméralopie (diminution de la vision nocturne), ulcération cornéenne pouvant mener à la cécité.

E9. ⭐ Qu’est-ce que l’émaciation ?

Un poids insuffisant par rapport à la taille — avec fatigue, perte de masse musculaire et amaigrissement.

E10. ⭐ Quelles sont les conséquences neuro-cognitives ?

Déficits cognitifs, handicaps intellectuels, diminution du QI, troubles de l’apprentissage (problèmes de concentration).

E11. Quelle infection respiratoire est particulièrement citée ?

Les infections respiratoires basses.

F. Le triage et le test de l’appétit

F1. ⭐⭐⭐ Sur quels paramètres repose le triage des bénéficiaires ?

Trois : les mesures anthropométriques · l’examen médical (présence ou non de complications) · le test de l’appétit (ATPE).

F2. ⭐⭐ À quelle question ce triage répond-il ?

Hôpital ou ambulatoire ?

F3. ⭐⭐ Où doit-on faire le test de l’appétit et pourquoi ?

Dans un endroit calme — l’environnement influence directement l’appétit de l’enfant.

F4. ⭐⭐ Décrivez le déroulement du test de l’appétit.

Expliquer à l’accompagnant le but et le déroulement · laver au savon les mains et la bouche du patient avant et après, ainsi que les mains de l’accompagnant (et si besoin le sachet) · l’accompagnant s’assied confortablement, met l’enfant sur ses genoux et lui offre l’ATPE · encourager sans forcer · offrir assez d’eau dans une tasse · à la fin, estimer ou mesurer la quantité consommée.

F5. ⭐⭐⭐ Combien de temps le test doit-il durer au maximum ?

Pas plus d’une heure.

F6. ⭐⭐ Faut-il forcer l’enfant à manger ?

Non — on encourage, on ne force jamais. Forcer fausserait le test, qui mesure précisément la volonté spontanée de manger.

F7. ⭐⭐ Comment interprète-t-on le test ?

Le patient doit prendre au moins le volume prévu par le tableau selon son poids. S’il y parvient : bon appétit ou appétit moyen, et complications absentes ou peu sévères → prise en charge en ambulatoire (UNTA).

F8. ⭐⭐ Un enfant échoue au test de l’appétit. Que faites-vous ?

Je l’hospitalise : il entre en phase 1 avec du F-75.

F9. ⭐ Quel est l’ATPE le plus couramment utilisé ?

Le Plumpy’Nut®.

F10. ⭐⭐ Peut-on donner d’autres nutriments en même temps que l’ATPE ?

Non — aucun autre nutriment ne doit être donné.

F11. ⭐⭐ Comment répartit-on la quantité journalière d’ATPE ?

En 5 prises.

G. Le traitement nutritionnel et médical

G1. ⭐⭐ Sur quels produits repose la prise en charge nutritionnelle ?

Des aliments spécialisés nutritifs enrichis en vitamines et minéraux : les laits thérapeutiques F-75 et F-100 et les aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE).

G2. ⭐⭐⭐ Décrivez les trois phases du traitement nutritionnel.

Phase 1 — à l’hôpital, F-75, pour restaurer les fonctions métaboliques et traiter ou stabiliser les complications, 1 à 7 jours. Phase de transition — à l’hôpital, F-100 et/ou ATPE, pour vérifier que l’enfant tolère l’augmentation des apports et que son état s’améliore de façon continue, 1 à 3 jours. Phase 2 — ambulatoire ou hôpital, ATPE, pour une prise de poids rapide et le rattrapage de la courbe de croissance ; 1 à 3 jours si hospitalisé, puis plusieurs semaines en ambulatoire.

G3. ⭐⭐⭐ Quels enfants commencent par la phase 1, et lesquels entrent directement en phase 2 ?

Les enfants AVEC complications médicales commencent en général par la phase 1. Les enfants SANS complications entrent directement en phase 2, en ambulatoire.

G4. ⭐⭐ Pourquoi le F-75 avant le F-100 ?

Parce que le F-75 est pauvre en énergie : il stabilise sans surcharger un organisme dont le cœur, le foie et les reins ne suivent plus. Le F-100, plus riche, ne vient qu’ensuite, quand le métabolisme redémarre.

G5. ⭐⭐ Quelles deux consignes accompagnent toujours le traitement nutritionnel ?

Encourager l’allaitement chez les enfants allaités, et fournir de l’eau potable en plus des repas — surtout si la température ambiante est élevée, en cas de fièvre, ou sous ATPE.

G6. ⭐⭐⭐ Quel antibiotique de routine, à quelle dose, pour qui ?

Amoxicilline PO 50 mg/kg (max. 1 g) 2 fois par jour pendant 5 à 7 jours, à partir de J1, pour TOUS les enfants atteints de MAS — hospitalisés ou ambulatoires — sauf s’il existe des signes spécifiques d’infection.

G7. ⭐⭐ Que fait-on pour le paludisme ?

À J1, test de diagnostic rapide en zone endémique, et traitement selon le résultat — ou si le test n’est pas disponible.

G8. ⭐⭐ Quel antiparasitaire, à quelle dose, et quand ?

Albendazole PO en dose unique, en phase de transition ou à l’admission en ambulatoire : 200 mg de 12 à 23 mois, 400 mg à partir de 24 mois.

G9. ⭐⭐ Comment dépiste-t-on la tuberculose ?

Screening à J1 puis régulièrement pendant le traitement ; si le screening est positif, évaluation diagnostique complète.

G10. ⭐⭐ Comment dépiste-t-on le VIH ?

Consultation et test de dépistage, sauf refus explicite de la mère. Enfant de moins de 18 mois : tester la mère par tests rapides ; si elle est positive, demander une PCR pour l’enfant. Enfant de 18 mois et plus : tester l’enfant par tests rapides.

G11. ⭐⭐ Quelle vaccination, pour qui, et quand ?

Vaccin contre la rougeole, pour les enfants de 6 mois à 5 ans, en phase de transition ou à l’admission en ambulatoire — sauf document prouvant 2 doses : une à (ou après) 9 mois et une au moins 4 semaines après la première.

H. ⊗ Les quatre interdictions — la question qui décide de la note

H1. ⭐⭐⭐ Citez les quatre gestes formellement interdits.

1. Pas de diurétiques contre les œdèmes. 2. Pas de fer en phase 1 ni en phase de transition. 3. Pas de préparations enrichies en protéines (> 1,5 g/kg/j). 4. Pas de liquides de perfusion systématiques.

H2. ⭐⭐⭐ Pourquoi pas de diurétiques ?

Parce que l’œdème est en partie dû aux carences en potassium et en magnésium, qui se corrigent en deux semaines environ avec une alimentation appropriée additionnée d’une solution de minéraux contenant potassium et magnésium. Un diurétique aggraverait le déséquilibre électrolytique et risquerait de provoquer la mort de l’enfant.

H3. ⭐⭐⭐ Quand peut-on introduire le fer ?

Seulement après que l’enfant a été nourri de F-100 pendant DEUX JOURS — le plus souvent en phase 2.

H4. ⭐⭐ Pourquoi pas de fer précoce ?

Parce qu’il risque d’avoir des effets toxiques et de réduire la capacité du corps à résister aux infections.

H5. ⭐⭐⭐ Quelle est la limite protéique à ne pas dépasser, et pourquoi ?

1,5 g de protéines par kg de poids corporel et par jour. Au-delà, dans les premiers jours, l’enfant ne peut pas assumer l’effort métabolique supplémentaire : l’excès risque de surcharger le foie, le cœur et les reins et de provoquer la mort.

H6. ⭐⭐⭐ À qui réserve-t-on les liquides de perfusion ?

Uniquement aux enfants présentant des signes de CHOC SEPTIQUE. Sinon, ils amènent aisément une surcharge de liquides et provoquent une insuffisance cardiaque.

H7. ⭐⭐ Quel principe unique résume ces quatre interdictions ?

Le malnutri sévère a un métabolisme au ralenti : tout ce qui accélère, charge ou oxyde — diurétique, fer, protéines, perfusion — le tue. On renutrit lentement.

I. La prise en charge des complications

I1. ⭐⭐⭐ Quel piège majeur guette devant une infection chez le malnutri sévère ?

Les signes classiques d’infection, comme la fièvre, PEUVENT ÊTRE ABSENTS. L’infection est souvent muette.

I2. ⭐⭐ Quelles infections sont fréquentes ?

Les infections respiratoires, cutanées et urinaires.

I3. ⭐⭐⭐ Devant quels signes suspecter une infection grave ou une septicémie ?

Enfant léthargique ou apathique, ou présentant une complication aiguë : hypothermie, hypoglycémie, convulsions, difficultés respiratoires, état de choc.

I4. ⭐⭐⭐ Quel traitement antibiotique en cas d’infection grave ?

Ampicilline IV 50 mg/kg toutes les 8 heures + gentamicine IV 7,5 mg/kg une fois par jour.

I5. ⭐⭐⭐ Et en cas d’insuffisance circulatoire ou de choc ?

Ceftriaxone IV, une dose de 80 mg/kg, et transfusion en urgence comme pour une anémie sévère si l’Hb est < 6 g/dl.

I6. ⭐⭐ Comment traite-t-on la fièvre ?

D’abord déshabiller l’enfant. Si insuffisant : paracétamol PO à FAIBLE dose, 10 mg/kg, au maximum 3 fois par 24 heures.

I7. ⭐⭐⭐ Comment traite-t-on l’hypothermie ?

Peau contre peau contre le corps de la mère, couvrir d’une couverture chaude, traiter l’infection, vérifier la glycémie et traiter une hypoglycémie si nécessaire.

I8. ⭐⭐ Un enfant a un kwashiorkor avec des lésions cutanées infectées. Que donnez-vous ?

Amoxicilline/acide clavulanique PO, dose exprimée en amoxicilline : 50 mg/kg 2 fois par jour pendant 7 jours.

I9. ⭐⭐⭐ Quels sont les seuils de transfusion dans l’anémie sévère ?

Hb < 4 g/dl, ou Hb < 6 g/dl avec signes de décompensation (par exemple une détresse respiratoire) : transfusion nécessaire dans les 24 premières heures, de préférence en concentré de globules rouges (PRBC).

I10. ⭐⭐⭐ De quoi dépend le volume transfusé, et quels sont les chiffres ?

De la présence ou de l’absence de fièvre au moment de la commande de sang. Pas de fièvre (< 37,5 °C) : 30 ml/kg de sang total ou 15 ml/kg de PRBC en 4 heures. Fièvre (≥ 37,5 °C) : 20 ml/kg de sang total ou 10 ml/kg de PRBC en 4 heures.

I11. ⭐⭐ Que surveille-t-on pendant et après la transfusion ?

Les réactions transfusionnelles et les signes de surcharge hydrique ; puis on mesure l’Hb à 8, 24 et 48 heures.

I12. ⭐ Pourquoi transfuse-t-on moins quand il y a de la fièvre ?

Parce que la fièvre augmente le débit cardiaque : un cœur déjà fragile et déjà sollicité supporte moins bien la charge volumique.

J. Diarrhée et déshydratation

J1. ⭐⭐ Pourquoi la diarrhée disparaît-elle souvent sans traitement spécifique ?

Parce que les aliments thérapeutiques facilitent le rétablissement des fonctions physiologiques du tube digestif et que l’amoxicilline de routine réduit la prolifération bactérienne intestinale.

J2. ⭐⭐ Faut-il supplémenter en zinc ?

Non, ce n’est pas nécessaire si l’enfant consomme les quantités d’aliments thérapeutiques recommandées.

J3. ⭐⭐⭐ Pourquoi l’évaluation clinique de la déshydratation est-elle difficile ici ?

Parce que chez le malnutri sévère, le pli cutané est long à s’effacer et les yeux sont souvent enfoncés — même sans déshydratation. On surestime donc la déshydratation si l’on s’en tient aux signes habituels.

J4. ⭐⭐ Sur quoi repose alors le diagnostic ?

Sur l’histoire de la maladie et les signes cliniques pris ensemble.

J5. ⭐⭐⭐ Plan A — diarrhée aiguë sans déshydratation, en ambulatoire ?

SRO PO : 5 ml/kg après chaque selle liquide, pour prévenir la déshydratation.

J6. ⭐⭐⭐ Plan A à l’hôpital, si les selles sont fréquentes et/ou abondantes ?

ReSoMal PO ou par sonde nasogastrique : 5 ml/kg après chaque selle liquide — ou ReSoMal 5 ml/kg toutes les 30 minutes pendant 2 heures, puis 5 à 10 ml/kg/heure sur 12 heures.

J7. ⭐⭐ Quelle est la différence entre SRO et ReSoMal ?

Le ReSoMal est un SRO modifié pour le malnutri sévère : moins de sodium, plus de potassium. SRO en ambulatoire, ReSoMal à l’hôpital.

J8. ⭐⭐⭐ Plan B — que détermine-t-on AVANT de réhydrater ?

Le poids-cible, c’est-à-dire le poids antérieur à la diarrhée. Si on ne peut pas l’obtenir, on l’estime : poids actuel × 1,06.

J9. ⭐⭐⭐ Plan B — quel débit de ReSoMal ?

20 ml/kg/heure pendant 2 heures, PO ou par SNG, plus 5 ml/kg après chaque selle liquide si toléré.

J10. ⭐⭐⭐ Plan B — que fait-on après 2 heures ?

On évalue cliniquement ET on pèse. Si amélioration : réduire le ReSoMal à 10 ml/kg/heure jusqu’à correction des signes et/ou de la perte de poids, réévaluer toutes les 2 heures, puis retour au plan A une fois le poids-cible atteint. Si pas d’amélioration après 2 à 4 heures, ou si la réhydratation orale ne compense pas les pertes → plan C.

J11. ⭐⭐⭐ Plan C — quel soluté et quel débit ?

DW5 % – Ringer lactate : 10 ml/kg/heure pendant 2 heures. Et on arrête le ReSoMal si l’enfant en prenait.

J12. ⭐⭐⭐ Plan C — que fait-on après 1 heure de traitement IV ?

Si amélioration et pas de vomissements : arrêter la perfusion et passer au plan B. Si pas d’amélioration : continuer DW5 %-RL à 10 ml/kg/heure et se préparer à une transfusion sanguine.

J13. ⭐⭐⭐ Plan C — que fait-on après 2 heures de traitement IV ?

Si amélioration : plan B. Si pas d’amélioration ou détérioration : mesurer l’Hb de base et donner du sang total 10 ml/kg en au moins 3 heures (max. 4 heures) sur une voie séparée, en même temps que la poursuite de la réhydratation IV par DW5 %-RL 10 ml/kg/heure pendant 2 heures de plus.

J14. ⭐⭐⭐ Quelle est la consigne écrite en capitales dans le protocole de réhydratation IV ?

SURVEILLER LA SURCHARGE.

K. Les mises en situation du jury

K1. Un enfant de 3 ans, PB à 108 mm, pas d’œdème, mange bien l’ATPE, pas de complication. Que faites-vous ?

PB < 115 mm → MAS. Pas de complication + test de l’appétit réussi → prise en charge ambulatoire (UNTA), directement en phase 2 avec ATPE, plus le traitement médical de routine (amoxicilline, albendazole, dépistages, rougeole).

K2. Un enfant œdémateux, apathique, refuse l’ATPE. Que faites-vous ?

Kwashiorkor = MAS d’emblée, anorexie = échec du test de l’appétit → hospitalisation en phase 1 avec F-75, traitement des complications, amoxicilline, et surtout : ni diurétique, ni fer, ni excès de protéines.

K3. Cet enfant œdémateux a pris 400 g en 24 h et devient dyspnéique. À quoi pensez-vous ?

À une surcharge hydrique — la complication redoutée. On arrête ou réduit les apports liquidiens ; c’est exactement la raison pour laquelle les perfusions ne sont pas systématiques.

K4. Un enfant en MAS a une Hb à 3,8 g/dl et 38 °C. Que faites-vous ?

Hb < 4 → transfusion dans les 24 premières heures. Fièvre ≥ 37,5 °C → 20 ml/kg de sang total ou 10 ml/kg de PRBC, en 4 heures. Surveillance des réactions et de la surcharge, Hb à 8, 24 et 48 heures.

K5. Le jury demande : « pourquoi ne pas donner de diurétique à cet enfant qui a des œdèmes massifs ? »

Parce que ces œdèmes ne sont pas d’origine cardiaque ou rénale : ils viennent en partie des carences en potassium et magnésium, qui se corrigent en deux semaines avec l’alimentation et une solution minérale. Le diurétique aggraverait le déséquilibre électrolytique et pourrait tuer l’enfant.

⚡ Les dix réponses à ne jamais rater

1. Malnutrition = déficience OU excès de nutriments
2. Marasme = énergie · kwashiorkor = protéines
3. Le kwashiorkor est toujours une MAS
4. Œdème bilatéral prenant le godet = kwashiorkor
5. IPT < −3 ET et PB < 115 mm · courbes OMS/MGRS 2006
6. Triage = 3 paramètres : anthropométrie · complications · test de l’appétit (max. 1 h, sans forcer)
7. F-75 (phase 1) → F-100/ATPE (transition) → ATPE (phase 2)
8. Amoxicilline 50 mg/kg × 2/j, 5 à 7 jours, pour tous, dès J1
9. La fièvre peut manquer — léthargie, hypothermie, hypoglycémie, convulsions = septicémie
10. ⊗ Ni diurétique, ni fer précoce, ni excès de protéines, ni perfusion systématique